DAFTAR TILIK KESELAMATAN OPERASI No.

RM :
Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG Tgl Lahir : L/P*)
Dokter Bedah/Asisten : ……………………………………………… Dokter Anestesi/Asisten : ……………………………………………….. Nomor Ruangan OK/Urutan : ……………………………………..
Ruang Rawat : .…………………………………………… SN/CN : ……………………………………………….. Tindakan : ……………………………………..
Check List Pre Operatif Sign-In, Jam….. Time-Out, Jam …………. Sign-Out Check List Post Operatif
Tanggal……………… Tanggal……………… Jam …… Tanggal……………… Jam ………….
Sebelum pasien diantar ke ruang operasi Sebelumtindakan anestesii Sebelum tindakan insisi Sebelum menutup luka dan Serah terima perawat Kamar Operasi dengan
meninggalkan kamar operasi Perawat anestesi / Intensif / ruangan*)
Perawat melakukan konfirmasi: Perawat kamar operasi & tim Dipimpin oleh salah satu anggota tim, semua Perawat mengonfirmasi kepada tim Perawat melakukan serah terima secara
anestesi mengkonfirmasi kegiatan ditangguhkan kecuali jika secara verbal: verbal:
Identitas Identitas mengancam jiwa Tindakan a. Keadaan Umum
Ya Penandaan area operasi Verbalisasi anggota tim : Ya, Konfirmasi: Kelengkapan Kasa Kesadaran: Sadar Tidur
Ada Tidak ada Identitas Tindakan Area insisi Instrumen Terintubasi
Surat Ijin Tindakan Tidak diperlukan Alat tajam
Bedah Anestesi Penandaan Area operasi b. Kelengkapan
Transfusi Alergi Ada Tidak ada Tidak diperlukan Kelengkapan specimen: Foto rontgen: Ada,Jml: Tidak
Alergi terhadap......... Label EKG: Ada, Jml: Tidak
Tidak alergi Penayangan hasil pemeriksaan penunjang: Formulir USG: Ada, Jml: Tidak
Rontgen Ditayangkan Benar Tidak ada pemeriksaan CT Scan: Ada, Jml: Tidak
Penandaan Area Operasi Risiko aspirasi dan faktor penyulit CT Scan Ditayangkan Benar spesimen MRI: Ada, Jml: Tidak
Ada Tidak ada Ada Tidak ada MRI Ditayangkan Benar
Tidak diperlukan Bila ada, rencana antisipasi: Tidak diperlukan Peninjauan kembali kegiatan: c. Jenis Cairan Infus: ………………
...................................................
Keadaan umum pasien Dokter Bedah
................................................... Pemberian antibiotik profilaksis: d. Kateter Urine: Ada Tidak ada
Baik Sedang Lemah Dokter Anestesi
................................................... Tanggal Pemasangan:……………….
. Ya, Nama antibiotik......... Perawat Kamar Operasi
Jam:........... Warna: Jernih keruh
Pemeriksaan pre anestesi Risiko kehilangan darah > 500 ml Jumlah:………cc
Tidak Perhatian utama fase pemulihan:
H-1 (>7ml/kg pada anak)? e. Area Luka Operasi:………………….
...................................................
Ada, Jumlah jalur IV Perkiraan lama operasi: jam f. Drain: Ada Tidak ada
Hasil pemeriksaan penunjang ...................................................
Line................................ Antisipasi kehilangan darah > 500 ml (7 ml/Kg Jumlah:………buah, letak:…………..
Foto rontgen Ada, Jml : Tidak ...................................................
Rencana antisipasi.................. berat badan untuk anak) Warna/produksi: …….…../……….cc
EKG Ada, Jml: Tidak ...................................................
................................................ ........................................................................... g. Jaringan/Organ Tubuh PA / VC
USG Ada, Jml: Tidak ...................................................
Tidak ada .......................................................................... Ada Tidak ada
Ct Scan Ada, Jml: Tidak ...................................................
Adakah hal khusus yang perlu perhatian ...................................................
MRI Ada, Jml: Tidak Kesiapan alat dan obat anesthesia: Ada
Tidak diperlukan Lengkap Tidak lengkap Tidak ada
Persiapan Darah
Ada, jumlah.....................Jenis.......... Bila alat atau obat tidak lengkap,
Tidak diperlukan Tanggal Steril :
rencana antisipasi:
..................................................... No. Batch :
....................................................
Perlengkapan khusus, alat/implan
Ada Tidak ada
Petunjuk sterilisasi telah dikonfirmasi
Verifikasi Pre Operatif telah dilakukan
Petugas Ruangan Perawat Perawat Dokter Anestesi Perawat Dokter Anestesi Dokter Bedah Perawat Perawat Perawat Anestesi
Kamar Operasi Kamar Kamar Operasi Kamar Operasi Kamar Operasi /intensif/Ruangan*)
Operasi

(………) (………)
Paraf dan Nama Paraf dan Nama (……………) (………………) (………………) (………………) (……………) (……………) (……………) (……………)
Paraf dan Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama Paraf dan Nama

RM.RI.09/17 Rev 03
 Nama
Keterangan : 1. RN = Receptionist Nurse, SN = Scrub Nurse, CN = Circulating Nurse 2. Beri tanda (√) pada □ sesuai dengan pilihan 3. *) Coret yang tidak perlu

RM.RI.09/17 Rev 03
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Tgl Lahir : L/P*)

Petunjuk: (1) Berikan ceklist (√) pada kotak dan nomor diagnosa keperawatan yang tersedia sesuai hasil pengkajian; (2) Tuliskan pada kotak lain-lain apabila ada hasil pengkajian yang tidak tertera pada kotak pilihan; (3) Untuk diagnosa keperawatan
resiko/gangguan pilih & coret salah satunya sesuai hasil pengkajian
Data Perawatan Pre Operatif Data Perawatan Intra Operatif Data Perawatan Post Operatif
a. Kesadaran: Sadar Mengantuk Tidur Sedasi TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt a. Keluhan nyeri: Ya Tidak
Disorientasi Lain-lain:………………………. Perdarahan: kasa……cc Suction:……cc Irigasi/Pencucian: Tidak bisa dikaji Skala nyeri (0-10): ……..
b. Status pernapasan: Normal Sesak, ….cc b. Kondisi kulit: Dingin Hangat Kering
Suara napas: Normal Ronkhi Mengi, Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Intra Lembab Utuh
Alat bantu: Trakheostomi Terpasang O2 Terpasang CTT Operatif c. Kesadaran: Sadar Mengantuk Terintubasi
c. Status Cardiopulmonal: Edema perifer: Ya, lokasi:………… Tidak 1. Resiko infeksi b.d terputusnya kontinuitas jaringan d. TTV: TD:…/…..mmHg SpO2……% HR:……X/Mnt
Alat bantu: Terpasang Pace Maker Terpasang Kateter Jantung  Mengidentifikasi Jenis luka operasi: Diagnosa Keperawatan Post Operatif
d. Kulit: Dingin Hangat Utuh Luka Kering Lembab Tato Bersih Bersih terkontaminasi 1. Nyeri b.d luka post operasi
e. Status muskuloskeletal: TAK Paralisis Traksi Alat bantu:…….………… Terkontaminasi Kotor/Terinfeksi 2. Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka post operasi
f. Sistem perkemihan : TAK Terpasang Kateter Lain-lain:…………………  Melaksanakan prinsip aseptik dan menjaga agar tidak terjadi 3. Resiko tinggi bersihan jalan napas tidak efektif b.d akumulasi
g. Kerusakan sensori : TAK Pendengaran Bahasa Penglihatan pelanggaran selama prosedur berlangsung sekret
h. Alat bantu: Alat dengar Kacamata  Melakukan preparasi kulit area operasi sesuai prosedur 4. Resiko tinggi Jatuh b.d masih dalam pengaruh narkose
Diagnosa, Implementasi, & Evaluasi Keperawatan Pre Operatif  Membatasi personel di kamar operasi (maksimal 10 orang) 5. Resiko/Hipotermi b.d Operasi lama; Penggunaan Air
1. Nyeri b.d adanya luka; trauma; his Evaluasi: kepatuhan teknik aseptik, kesesuaian jml personel di Conditioner
a. Tanyakan pada pasien adanya keluhan nyeri: Ya Tidak Tidak bisa dikaji kamar 6. Mual/Muntah b.d Efek obat anastesi/antibiotik
Skala Nyeri (0-10):…….Lokasi:………Yang meringankan/memperberat nyeri:……… 2. Resiko gangguan integritas kulit b.d adanya penekanan Implementasi & Evaluasi Keperawatan Post Operatif:
Waktu:……………………………… bagian tubuh/tonjolan  Mengkaji nyeri dan kolaborasi untuk memberikan analgetik
b. Hasil yang diharapkan: mengungkapkan adanya penurunan nyeri Posisi: Supine Prone Jackknife Lithotomy  Mengkaji status pernapasan & pastikan jalan napas efektif
c. Implementasi: Lateral kiri/kanan Lain-lain…………….  Memastikan pasien tidak ditinggalkan sendiri
 Melakukan&mengajarkan manajemen penurunan nyeri: tarik napas dalam, teknik  Mengatur posisi dengan benar
 Melakukan transportasi pasien ke Recovery Room (saat serah
distraksi, dll  Memberikan pengganjal untuk sikut, tumit, lengan, kaki terima) dengan benar
 Mengevaluasi skala nyeri setelah diberikan intervensi Evaluasi : Tanda-tanda kemerahan/lecet pada kulit pasien  Mengukur suhu pasien & selimuti/berikan penghangat pada
d. Evaluasi : Tanda-tanda vital, Skala nyeri 3. Resiko/Gangguan hypothermia b.d penggunaan AC; pasien
3. Cemas b.d kurang pengetahuan; stress akan pembedahan operasi lama  Memberitahu pasien untuk memiringkan kepala saat muntah
a. Status psikologis:  Memastikan suhu tidak terlalu dingin (20-240 C) Evaluasi: Skala nyeri, TTV, Nilai Resiko jatuh
Tenang Gelisah Banyak bicara Menangis Lemah Lain-lain.........  Menggunakan selimut hangat&berikan infus/irigasi hangat
b. Hasil yang diharapkan: Mengungkapkan penurunan kecemasan, kemampuan koping, Evaluasi : Suhu tubuh pasien selama intra operatif
Post operasi ke: Recovery Room Ruang intensif
prosedur operasi bisa dipahami 4. Resiko cedera (jatuh, elektrik, luka bakar, tertinggal Rumah Ruangan
- Implementasi: - Mengkaji tingkat cemas: ringan, sedang, berat benda asing) b.d pemakaian alat penunjang; operasi Dengan: Stretcher Kursi roda Berjalan sendiri
- Memberikan penjelasan & perhatian sesuai umur membuka rongga
- Memberitahu urutan & kegiatan perioperative Terpasang neutral plate, menggunakan monopolar/bipolar, Discharge planning (khusus ODS di COT lt 4):
c. Evaluasi: Respon atas penjelasan, Tingkat cemas, Tanda-tanda vital tourniquet; pasien dalam pengaruh narkose; prosedur operasi  Tanyakan apakah ada pusing, mual, dan lain lain, bila ada
membuka rongga biarkan pasien istirahat sampai keluhan hilang.
 Tidak meninggalkan pasien sendiri/Memastikan pengatur  Jelaskan cara dan rute penggunaan obat, perawatan luka di
3. Resiko/gangguan keseimbangan cairan&elektrolit b.d adanya perdarahan posisi/penahan terfiksasi dengan benar rumah (rekomendasikan ke puskesmas/Rumah Sakit terdekat),
a. Adakah luka: Ya, lokasi:………………… Tidak  Memastikan neutral plate & tourniquet terpasang dengan Informasikan dengan jelas tanggal kontrol
b. Hasil yang diharapkan: tidak terjadi gangguan keseimbangan cairan & elektrolit benar  Pastikan pasien tidak pulang sendiri
c. Implementasi: - Mengkaji adanya perdarahan  Memastikan kulit pasien tidak basah
- Mencatat intake-output  Melakukan penghitungan kasa, jarum, & instrument dengan Bila terjadi pembatalan / penundaan
d. Evaluasi: Tingkat kesadaran, Tanda-tanda vital, Jumlah perdarahan benar Alasan pembatalan/Penundaan*) operasi:
4. Gangguan Jalan napas; pola napas; pertukaran gas b.d penumpukan cairan, udara, Evaluasi: penghitungan kasa, jarum& instrument post op, tanda- …………………………………………………………………….
darah di pleura; penekanan massa di tenggorokan tanda luka bakar di kulit …………………………………………………………………….
a. Implementasi: 5. Resiko/Gangguan keseimbangan cairan b.d prosedur …………………………………………………………………….
 Memastikan O2 terpasang dengan baik ketika trasportasi ke kamar operasi pembedahan; perdarahan Dokter yang menjelaskan
 Mengobservasi pasien sebelum, selama, & setelah operasi terutama bila anestesi lokal  Mengitung perdarahan kateter dan komunikasikan kepada tim
b. Evaluasi: Tanda-tanda vital, Pola napas, Tingkat Kesadaran, Saturasi O2 operasi
 Mencatat output dari, drain, dlll selama operasi
 Mencatat jumlah &jenis cairan yg diberikan (darah, elektrolit) (…………………………………………………….)
Evaluasi: TTV pasien selama operasi, Jml Intake & output cairan Tanda tangan dan nama Jelas

RM.RI.09/17 Rev 03
 No. RM :
ASUHAN KEPERAWATAN PERIOPERATIF Nama :
INSTALASI BEDAH SENTRAL RSUP DR. HASAN SADIKIN BANDUNG
Tgl Lahir : L/P*)

Keterangan : 1. TAK = Tidak ada keluhan 2. *) Coret yang tidak perlu

RM.RI.09/17 Rev 03