PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS (PPS)

RUMAH SAKIT KHUSUS GINJAL RASYIDA

POKJA AP

REKOMENDA STANDAR/ LANGKAH METODE INDIKATOR

KETERANGA
No. SI KARS ELEMEN PEMENUHAN EP PERBAIKAN PENCAPAIAN WAKTU PENJAB
N
PENILAIAN
1 Susun panduan AP. 1.1.(Rumah sakit Memperbaiki isi - Merevisi isi Adanya isi 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
tentang telah menetapkan isi minimal asesmen yang minimal minimal 2017 pada tanggal 28
asesmen isi minimal asesmen sudah ada di kebijakan asesmen asesmen pasien Desember 2017
minimal setiap berdasarkan undang- asesmen pasien - Dokumentasi yang dibutuhkan
disiplin klinis undang, peraturan dan saat memeriksa
pasien yang standar profesi.) pasien
diperlukan
secara spesifik
sesuai acuan
2 Susun form isi (Rumah sakit telah Isi minimal dari - Merevisi isi Isi minimal dari 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
minimal dari menetapkan isi asesmen pasien rawat minimal asesmen pasien 2017 pada tanggal 28
asesmen rawat minimal asesmen inap ditetapkan dalam asesmen rawat inap Desember 2017
inap berdasarkan undang- kebijakan (lihat juga - Dokumentasi ditetapkan
undang, peraturan dan AP.1.2, EP 1). dalam kebijakan
standar profesi.)

3 Susun form isi (Rumah sakit telah Isi minimal dari - Merevisi isi Isi minimal dari 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
minimal dari menetapkan isi asesmen pasien rawat minimal asesmen pasien 2017 pada tanggal 28
asesmen rawat minimal asesmen jalan ditetapkan dalam asesmen rawat jalan Desember 2017
jalan berdasarkan undang- kebijakan - Dokumentasi ditetapkan
undang, peraturan dan dalam kebijakan
standar profesi.) asesmen pasien

4 Sempurnakan AP. 1.2.(Asesmen awal Semua pasien rawat - Merevisi Penyusunan 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
penyusunan setiap pasien meliputi inap dan rawat jalan asesmen awal asesmen awal 2017 pada tanggal 28
asesmen awal evaluasi faktor fisik, mendapat asesmen pasien rawat inap dan Desember 2017
- Dokumentasi rawat jalan
 rawat inap dan psikologis, sosial dan awal yang termasuk sudah ada dalam
rawat jalan ekonomi, termasuk riwayat kesehatan dan panduan
medis dan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan fisik asesmen pasien
keperawatan riwayat kesehatan.) sesuai dengan
dalam satu ketentuan yang
berkas ditetapkan dalam
kebijakan rumah sakit
5 Sempurnakan Asesmen awal setiap Setiap pasien - Pembuatan Penambahan 28 Desember Pokja AP, Form asesmen
form rekam pasien meliputi mendapat asesmen Form Asesmen Form Asesmen 2017 Unit psikologis sudah
medis dan evaluasi faktor fisik, psikologis awal yang psikologis awal psikologis awal terkait, ada dalam form
masukkan psikologis, sosial dan sesuai dengan - Dokumentasi dalam form RM UGD, RM, selanjutnya
asesmen ekonomi, termasuk kebutuhannya. - Soisalisasi dan Ranap, pengisisan
psikologis pemeriksaan fisik dan disosialisasikan UPI, secara lengkap
riwayat kesehatan. untuk pengisian HD, oleh semua unit
form RM secara Poli terkait harus
lengkap lebih teliti.

6 Sempurnakan Asesmen awal setiap Setiap pasien - Pembuatan Penambahan 28 Desember Pokja AP, Form asesmen
form rekam pasien meliputi mendapat asesmen Form Asesmen Form Asesmen 2017 Unit sosial dan
medis dan evaluasi faktor fisik, sosial dan ekonomis psikologis awal sosial dan terkait, ekonomi sudah
masukkan psikologis, sosial dan awal sesuai - Dokumentasi ekonomis dalam UGD, ada dalam form
asesmen sosial ekonomi, termasuk kebutuhannya. - Soisalisasi form RM dan Ranap, RM, selanjutnya
dan ekonomis pemeriksaan fisik dan disosialisasikan UPI, pengisisan
riwayat kesehatan. untuk pengisian HD, secara lengkap
form RM secara Poli oleh semua unit
lengkap terkait harus
lebih teliti.
7 Susun kebijakan AP. 1.4.(Asesmen Kerangka waktu yang - Merevisi Kerangka waktu 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
ditetapkan harus selesai dalam benar untuk kebijakan yng benar untuk 2017 pada tanggal 28
waktu yang kerangka waktu yang melaksanakan asesmen pasien asesmen pasien Desember 2017
dibutuhkan ditetapkan rumah asesmen harus dengan telah ditetapkan
dalam sakit.) ditetapkan untuk menetapkan dalam kebijakan
melakukan semua jenis dan kerangka waktu asesmen pasien
asesmen untuk tempat pelayanan. yg benar untuk dan dijalankan
asesmen pasien sesuai kebijakan
semua jenis dan
- Dokumentasi yang ada
tempat
- Sosialisasi
 pelayanan
8 Lakukan Asesmen harus selesai Asesmen diselesaikan - Sosialisasi Semua asesmen 28 Desember Pokja AP, Sosialisasi
monitoring dalam kerangka waktu dalam kerangka waktu - Monitoring setiap pasien 2017 Unit sudah
berapa lama yang ditetapkan yang ditetapkan selsai dalam terkait, dilaksanakan
asesmen selesai rumah sakit. rumah sakit. kerangka waktu UGD, dan monitoring
pada semua yang telah Ranap, terus berjalan.
jenis pelayanan ditetapkan UPI,
HD,
Poli
9 Lakukan Asesmen harus selesai Temuan dari semua - Sosialisasi Temuan dari 28 Desember Pokja AP, Sosialisasi
monitoring dalam kerangka waktu asesmen diluar rumah - Monitoring semua asesmen 2017 Unit sudah
pelaksanaan yang ditetapkan sakit harus dinilai diluar rumah terkait, dilaksanakan
asesmen pasien rumah sakit. ulang dan diverifikasi sakit dinilai UGD, dan monitoring
untuk pada saat pasien ulang dan Ranap, terus berjalan.
melakukan masuk rawat inap diverifikasi pada UPI,
asesmen ulang untuk memperbarui saat pasien HD,
Poli
pada pasien atau mengulang masuk rawat
dengan data bagian-bagian dari inap untuk
yang sudh lebih asesmen medis yang memperbarui
dari 30 hari sudah lebih dari 30 atau mengulang
hari. bagian-bagian
dari asesmen
medis yang
sudah lebih dari
30 hari.
10 Laksanakan AP. 1.4.1.(Asesmen Asesmen awal medis - Sosialisasi Asesmen awal 28 Desember Unit Asesmen awal
asesmen awal awal medis dan dilaksanakan dalam 24 - Monitoring medis 2017 terkait, medis sudah
medis dalam 24 keperawatan harus jam pertama sejak dilaksanakan DPJP berjalan sesuai
jam pertama lengkap dalam waktu rawat inap atau lebih dalam 24 jam Dokter ketentuan dalam
sejak rawat inap 24 jam setelah pasien dini/cepat sesuai pertama sejak Jaga, waktu 24 jam
secara teratur masuk rawat inap atau kondisi pasien atau rawat inap atau UGD, pertama.
dan kontinus lebih cepat tergantung kebijakan rumah sakit. lebih dini/cepat Ranap, Monitoring tetap
UPI, dilanjutkan
kondisi pasien atau sesuai kondisi
HD,
sesuai kebijakan pasien atau
Poli
rumah sakit.) kebijakan
rumah sakit.
11 Lakukan (Asesmen awal medis Asesmen awal medis - Sosialisasi asesmen awal 28 Desember Unit Asesmen awal
asesmen awal dan keperawatan yang dilakukan - Monitoring ulang dimana 2017 terkait, ulang sudah
ulang untuk harus lengkap dalam sebelum pasien di informasi DPJP berjalan sesuai
informasi waktu 24 jam setelah rawat inap, atau asesmen Dokter ketentuan dalam
asesmen pasien masuk rawat sebelum tindakan berumur lebih Jaga, waktu 24 jam
berumur lebih inap atau lebih cepat pada rawat jalan di dari 30hari UGD, pertama.
dari 30 hari tergantung kondisi rumah sakit, tidak harus diulang Ranap, Monitoring tetap
UPI, dilanjutkan
secara teratur pasien atau sesuai boleh lebih dari 30 dan
HD,
dan kontinu kebijakan rumah hari, atau riwayat diperbaharui
Poli
sakit.) medis telah
diperbaharui dan
pemeriksaan fisik
telah diulangi.
12 Asesmen medis AP. 1.5.(Temuan pada Asesmen medis - Sosialisasi Asesmen awal 28 Desember Unit Sosialisasi
harus dicatat di asesmen dicatat dalam rekam - Monitoring medis dicatat 2017 terkait, sudah
rekam medis didokumentasikan medis pasien dalam lengkap dengan DPJP dilaksanakan
dalam 24 jam dalam rekam medis waktu 24 jam setelah tanggal dan jam Dokter dan monitoring
pertama dan pasien dan siap pasien di rawat inap. dilakukannya Jaga, terus berjalan.
dengan tersedia bagi para asesmen UGD,
mencantumkan penanggung jawab tersebut Ranap,
UPI,
jam pelaksanaan asuhan pasien.)
HD,
Poli
13 Perbaiki AP. 1.6.(Pasien di Staf yang kompeten - Merevisi panduan dan 28 Desember Pokja AP panduan dan
panduan dan skrining untuk status mengembangkan panduan dan asesmen risiko 2017 asesmen risiko
asesmen risiko gizi dan kebutuhan kriteria untuk asesmen risiko jatuh diperbaiki jatuh belum
jatuh fungsional serta mengidentifikasi jatuh diperbaiki
dikonsul untuk pasien yang
asesmen lebih lanjut memerlukan asesmen
dan pengobatan fungsional lebih lanjut
apabila dibutuhkan.) (lihat juga Sasaran
Keselamatan Pasien
VI, EP 1, terkait
asesmen risiko jatuh).
14 disusun panduan (Pasien di skrining Pasien disaring untuk - Merevisi panduan dan 28 Desember Pokja AP panduan dan
 dan asesmen untuk status gizi dan menilai kebutuhan panduan dan asesmen risiko 2017 asesmen risiko
risiko jatuh kebutuhan fungsional asesmen fungsional asesmen risiko jatuh diperbaiki jatuh belum
serta dikonsul untuk lebih lanjut sebagai jatuh diperbaiki
asesmen lebih lanjut bagian dari asesmen
dan pengobatan awal (lihat juga
apabila dibutuhkan.) Sasaran Keselamatan
Pasien VI, EP 2).
15 Susun kebijakan AP. 1.7.(Semua pasien Apabila diidentifikasi - Merevisi Kebijakan 28 Desember Pokja PP kebijakan
yang rawat inap dan rawat ada rasa sakit pada kebijakan asesmen nyeri 2017 asesmen nyeri
bertanggung jalan di skrining untuk asesmen awal, pasien asesmen nyeri sudah ada dalam usdah di revisi
jawab untuk rasa sakit dan dirujuk atau rumah panduan pada 28
menindak lanjuti dilakukan asesmen sakit melakukan manajemen Desember 2018
asesmen nyeri apabila ada rasa asesmen lebih nyeri
nyerinya. ) mendalam, sesuai
dengan umur pasien,
dan pengukuran
intensitas dan kualitas
nyeri seperti karakter,
kekerapan/frekuensi,
lokasi dan lamanya.
16 Lakukan (Semua pasien rawat Asesmen dicatat - Sosialisasi Asesmen nyeri 28 Desember Unit Sosialisasi
asesmen nyeri inap dan rawat jalan di sedemikian sehingga - Monitoring dilakukan pada 2017 terkait, sudah
sehingga dapat skrining untuk rasa memfasilitasi asesmen semua pasien DPJP dilaksanakan
ditindak lanjuti sakit dan dilakukan ulangan yang teratur Dokter dan monitoring
asesmen apabila ada dan tindak lanjut Jaga, terus berjalan.
rasa nyerinya. ) sesuai kriteria yang UGD,
dikembangkan oleh Ranap,
UPI,
rumah sakit dan
HD,
kebutuhan pasien.
Poli
17 Buat kebijakan AP. 1.8.(Rumah sakit Rumah Sakit - Merevisi Rumah Sakit 28 Desember Pokja AP Sudah direvisi
kriteria tertulis melaksanakan menetapkan kriteria kebijakan menetapkan 2017 pada tanggal 28
tentang asesmen awal tertulis tentang asesmen kriteria tertulis Desember 2017
asesmen individual untuk asesmen tambahan, tambahan tentang
tembahan populasi tertentu yang khusus atau lebih asesmen
dilayani rumah sakit.) mendalam perlu tambahan,
 dilaksanakan khusus atau
lebih
mendalam
dalam kebijakan
asesmen pasien
18 Lakukan (Rumah sakit Proses asesmen untuk - Sosialisasi Proses asesmen 28 Desember Unit Sosialisasi
identifikasi melaksanakan populasi pasien - Monitoring untuk populasi 2017 terkait, sudah
kelompok asesmen awal dengan kebutuhan pasien dengan DPJP dilaksanakan
khusus pasien individual untuk khusus dimodifikasi kebutuhan Dokter dan monitoring
kemudia lakukan populasi tertentu yang secara tepat sehingga khusus Jaga, terus berjalan.
modifikasi dilayani rumah sakit.) mencerminkan dimodifikasi UGD,
asesmen kebutuhan pasien secara tepat Ranap,
UPI,
tambahan sehingga
HD,
mencerminkan
Poli
kebutuhan
pasien
19 Tuliskan temuan AP. 1.9.(Kepada pasien Temuan dalam - Dokumentasi Data asesmen Unit Sosialisasi dan
dan asesmen yang akan meninggal asesmen - Sosialisasi pasien di rekam terkait, dokumentasi
ulangan pasien dan keluarganya, mengarahkan - Monitoring medik pasien DPJP sudah
terminal dilakukan asesmen pelayanan yang yang akan Dokter dilaksanakan
direkam medis dan asesmen ulang diberikan (lihat juga meninggal Jaga, dan monitoring
kemudian sesuai kebutuhan AP.2, EP 2) sudah tertulis UGD, terus berjalan.
ditindak lanjuti individual mereka ) lengkap Ranap,
UPI,
HD,
Poli
20 Tuliskan temuan (Kepada pasien yang Temuan dalam - Dokumentasi Data asesmen Unit Sosialisasi dan
dan asesmen akan meninggal dan asesmen - Sosialisasi pasien di rekam terkait, dokumentasi
ulangan pasien keluarganya, dilakukan didokumentasikan - Monitoring medik pasien DPJP sudah
terminal di asesmen dan asesmen dalam rekam medis yang akan Dokter dilaksanakan
rekam medis ulang sesuai pasien meninggal Jaga, dan monitoring
kebutuhan individual sudah tertulis UGD, terus berjalan.
mereka ) lengkap Ranap,
UPI,
HD,
Poli
21 Perbaiki AP.1.10.(Asesmen Bila teridentifikasi - Merevisi kebijakan dan 28 Desember Pokja AP kebijakan dan
panduan dan awal termasuk kebutuhan tambahan kebijakan dan panduan 2017 panduan
spo pasien penetapan kebutuhan asesmen khusus, panduan asesmen pasien asesmen pasien
dengan untuk tambahan pasien dirujuk didalam asesmen pasien sudah di revisi sudah di revisi
kebutuhan asesmen khusus.) atau keluar rumah
khusus yang sakit (lihat juga APK.3,
dapat dilakukan EP 1)
pada asesmen
awal
22 Perbaiki (Asesmen awal Asesmen khusus yang - Sosialisasi kebijakan dan 28 Desember Pokja AP kebijakan dan
panduan dan termasuk penetapan dilakukan didalam - Dokumentasi panduan 2017 Unit panduan
spo pasien kebutuhan untuk rumah sakit dilengkapi - monitoring asesmen pasien terkait, asesmen pasien
dengan tambahan asesmen dan dicatat dalam sudah di revisi DPJP sudah di revisi.
kebutuhan khusus.) rekam medis pasien Dokter Dokumentasi
khusus yang Jaga, sudah berjalan
dilakukan pada Ka.Ru/ baik, monitoring
ka. Unit terus dilanjutkan
asesmen awal
(UGD,
Ranap,
UPI,
HD,
Poli)
23 Lakukan AP.2.(Semua pasien Pasien dilakukan - Sosialisasi Asesmen secara 28 Desember Pokja AP Sosialisasi dan
asesmen dengan dilakukan asesmen asesmen ulang untuk - Dokumentasi SOAP sudah 2017 Unit dokumentasi
soap ulang pada interval menentukan respons - monitoring berjalan terkait, sudah
tertentu atas dasar mereka terhadap DPJP dilaksanakan
kondisi dan pengobatan (lihat juga Dokter dan monitoring
pengobatan untuk PAB.5.3, EP 1 dan 2; Jaga, terus berjalan.
menetapkan respons PAB.7.3, EP 1 dan 2; Ka.Ru/
ka. Unit
terhadap pengobatan MPO.7, EP 1; dan PP.5,
(UGD,
dan untuk EP 3).
Ranap,
merencanakan UPI,
pengobatan atau HD,
untuk pemulangan Poli)
pasien.)
24 Lakukan (Semua pasien Pasien dilakukan - Sosialisasi Asesmen 28 Desember Pokja AP Sosialisasi dan
 asesmen ulang dilakukan asesmen asesmen ulang untuk - Dokumentasi ulangsecara 2017 Unit dokumentasi
dengan soap ulang pada interval perencanaan - monitoring SOAP sudah terkait, sudah
tertentu atas dasar pengobatan lanjutan berjalan DPJP dilaksanakan
kondisi dan atau pemulangan Dokter dan monitoring
pengobatan untuk pasien (lihat juga Jaga, terus berjalan.
menetapkan respons APK.3, EP 2 dan 3; Ka.Ru/
terhadap pengobatan PP.7.1, EP 2; PAB.5.3, ka. Unit
(UGD,
dan untuk EP 1 dan 2; dan
Ranap,
merencanakan AP.1.9, EP 2).
UPI,
pengobatan atau HD,
untuk pemulangan Poli)
pasien.)
25 DPJP harus (Semua pasien Dokter melakukan - Sosialisasi asesmen ulang 28 Desember DPJP Belum
melakukan dilakukan asesmen asesmen ulang - Dokumentasi di akhir minggu 2017 terlaksana
asesmen ulang ulang pada interval sekurang-kurangnya - monitoring harus dilakukan
pada pasien tertentu atas dasar setiap hari, termasuk oleh DPJP
yang kondisi dan akhir minggu, selama
ditanganinya pengobatan untuk fase akut dari
termasuk akhir menetapkan respons perawatan dan
minggu terhadap pengobatan pengobatannya.
dan untuk
merencanakan
pengobatan atau
untuk pemulangan
pasien.)

26 Lakukan analisa AP.4.(Staf medis, Data dan informasi - Sosialisasi analisa dan 28 Desember Unit Sosialisasi dan
dan keperawatan dan staf asesmen pasien - Dokumentasi integrasi dari 2017 terkait, dokumentasi
diintegrasikan lain yang bertanggung dianalisis dan - Monitoring temuan berjalan DPJP sudah
temuan jawab atas pelayanan diintegrasikan (lihat penulisan cppt secara teratur Dokter dilaksanakan
asesmen pasien pasien, bekerja sama juga PP.1, EP 1). Jaga, dan monitoring
secara teratur dalam menganalisis Ka.Ru/ terus berjalan.
dan konsisten dan mengintegrasikan ka. Unit
(UGD,
asesmen pasien.)
Ranap,
UPI,
 HD,
Poli)
27 libatkan ppa (Staf medis, Mereka yang - Sosialisasi analisa dan 28 Desember Unit Sosialisasi dan
dalam analisa keperawatan dan staf bertanggung jawab - Dokumentasi integrasi dari 2017 terkait, dokumentasi
dan integrasi lain yang bertanggung atas pelayanan pasien - Monitoring temuan berjalan DPJP sudah
pasien jawab atas pelayanan diikutsertakan dalam penulisan cppt secara teratur Dokter dilaksanakan
pasien, bekerja sama proses. Jaga, dan monitoring
dalam menganalisis Ka.Ru/ terus berjalan.
dan mengintegrasikan ka. Unit
(UGD,
asesmen pasien.)
Ranap,
UPI,
HD,
Poli)
28 Lampirkan bukti AP.4.1.(Kebutuhan Pasien dan keluarga - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Unit Sosialisasi dan
bahwa pasien pelayanan paling diberi informasi bukti pemberian bukti pemberian 2017 terkait, dokumentasi
dan keluarga urgen atau penting di tentang hasil dari informasi informasi DPJP sudah
diberi informasi identifikasi.) proses asesmen dan terhadap pasin terhadap pasien Dokter dilaksanakan
tentang hasil setiap diagnosis yang atau keluarga atau keluarga Jaga, dan monitoring
dan proses telah ditetapkan - Sosialisasi tercatat di form Ka.Ru/ terus berjalan.
asesmen apabila diperlukan - Monitoring RM ka. Unit
(UGD,
(lihat juga HPK.2.1, EP
Ranap,
1).
UPI,
HD,
Poli)
29 Lampirkan bukti (Kebutuhan pelayanan Pasien dan - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Unit Sosialisasi dan
bahwa pasien paling urgen atau keluarganya diberi bukti pemberian bukti pemberian 2017 terkait, dokumentasi
dan keluarga penting di identifikasi.) informasi tentang informasi informasi DPJP sudah
diberi informasi rencana pelayanan terhadap pasin terhadap pasien Dokter dilaksanakan
tentang hasil dan pengobatan dan atau keluarga atau keluarga Jaga, dan monitoring
dan proses diikutsertakan dalam - Sosialisasi tercatat di form Ka.Ru/ terus berjalan.
asesmen keputusan tentang - Monitoring RM ka. Unit
(UGD,
prioritas kebutuhan
Ranap,
yang perlu dipenuhi
UPI,
(lihat juga HPK.2.1, EP HD,
2 dan 4 dan APK.1.2,
 EP 5). Poli)
30 Jalankan AP.5. 1.( Ada program Program ini adalah - Menjalankan program sudah 28 Desember Unit Sudah mulai
program dan keamanan (safety) di bagian dari program program berjalan 2017 terkait berjalan
laporkan bila Laboratorium, manajemen manajemen Ka. Unit
ada atau tidak dijalankan dan keselamatan / keselamatan / dan Ka.
insiden didokumentasikan.) keamanan rumah sakit keamanan Ru Lab
keselamatan dan melaporkan ke rumah sakit PMKP
setiap tahun struktural manjemen - Melaporkan ke KesLing
PPI
keselamatan tersebut, struktural
sekurang-kurangnya manjemen
setahun sekali atau keselamatan
bila terjadi insiden tersebut,
keselamatan (lihat sekurang-
juga MFK.4, EP 2). kurangnya
setahun sekali
atau bila terjadi
insiden
31 Pelaksanaan ( Ada program Ada kebijakan dan - Kebijakan dan Program sudah 28 Desember Unit Sudah mulai
mengacu kepada keamanan (safety) di prosedur tertulis prosedur berjalan 2017 terkait berjalan
kebijakan dan Laboratorium, tentang penanganan tertulis tentang Ka. Unit
panduan dijalankan dan dan pembuangan penanganan dan Ka.
penanganan didokumentasikan.) bahan berbahaya dan Ru Lab
bahan (lihat juga MFK.5, EP pembuangan PMKP
berbahaya 2). bahan KesLing
PPI
berbahaya
sudah ada
dalam panduan
laboratorium
32 lengkapi jumlah AP.5. 2.( Staf yang Tersedia jumlah staf - Menambah Kekurangan 28 Desember Bagian Belum
staff benar-benar yang adekuat untuk Jumlah staff Lab jumlah staff lab 2017 SDM terlaksana
laboratorium kompeten dan memenuhi kebutuhan teratasi
sesuai pola berpengalaman pasien.
ketenagaan melaksanakan tes dan
membuat interpretasi
hasil-hasil.)
33 Laksanakan AP.5. 4.( Semua Ada program - Program Program 28 Desember Ka. Unit Sudah
program peralatan untuk pengelolaan peralatan pengelolaan pengelolaan 2017 dan ka. terlaksana
pengelolaan pemeriksaan laboratorium dan peralatan peralatan Ru lab
peralatan laboratorium diperiksa bukti pelaksanaan laboratorium laboratorium Unit
laboratorium secara teratur, ada (lihat juga MFK.8, EP dijalankan dijalankan sarpras
sesuai kebijakan upaya pemeliharaan, 1). sesuai kebijakan sesuai kebijakan
rumah sakit dan kalibrasi, dan ada rumah sakit rumah sakit
pencatatan terus
menerus untuk
kegiatan tsb.)
34 Laksanakan ( Semua peralatan Program termasuk - Program seleksi Program seleksi 28 Desember Ka. Unit Belum
program seleksi untuk pemeriksaan proses seleksi dan pengadaan alat pengadaan alat 2017 dan ka. terlaksana
pengadaan alat laboratorium diperiksa pengadaan alat. disesuaikan disesuaikan Ru lab
sesuai dengan secara teratur, ada dengan dengan Unit
kebijakan rumah upaya pemeliharaan, kebijakan kebijakan sarpras
sakit dan kalibrasi, dan ada rumah sakit dan rumah sakit
pencatatan terus Ka. Unit lab
menerus untuk ataupu ka. Ru
kegiatan tsb.) lab harus diikut
sertakan dalam
pemilihan alat
tersebut
35 Laksnakan ( Semua peralatan Program termasuk - program Program seleksi 28 Desember Ka. Unit Program
inspeksi dan untuk pemeriksaan inspeksi dan alat pengeloaan pengadaan alat 2017 dan ka. pengeloaan
pengetesan alat laboratorium diperiksa pengetesan (lihat juga inspeksi dan disesuaikan Ru lab inspeksi dan
sesuai kebijakan secara teratur, ada MFK.8, EP 3) . pengetesan alat dengan Unit pengetesan alat
rumah sakit upaya pemeliharaan, dijalankan kebijakan sarpras sudah
dan kalibrasi, dan ada sesuai kebijakan rumah sakit disesuaikan
pencatatan terus rumah sakit dengan
menerus untuk - kebijakan
kegiatan tsb.) rumah sakit
36 Buat dalam AP.5. 5.( Reagensia Reagensia esensial - Revisi kebijakan Kebijakan dan 28 Desember Ka. Unit Kebijakan dan
kebijakan dan esensial dan bahan dan bahan lain dan panduan panduan unit 2017 dan ka. panduan unit
panduan kapan lain yang diperlukan tersedia, dan ada unit laboratorium Ru lab laboratorium
dinyatakan sehari-hari selalu proses untuk laboratorium sudah direvisi sudah direvisi
 bahwa reagensia tersedia dan dievaluasi menyatakan kapan
esential dan untuk memastikan reagen tidak tersedia.
bahan lain tidak akurasi dan presisi
tersedia hasil.)
37 Lakukan ( Reagensia esensial Semua reagensia dan - Semua Semua 28 Desember Ka. Unit Semua
pelabelan semua dan bahan lain yang larutan diberi label reagensia dan reagensia dan 2017 dan ka. reagensia dan
reagensia dan diperlukan sehari-hari secara lengkap dan larutan diberi larutan sudah Ru lab larutan sudah
larutan yang selalu tersedia dan akurat (lihat juga label begitu diberi label diberi label
digunakan dievaluasi untuk MFK.5, EP 7). sampai di unit mulai tanggal 28
memastikan akurasi lab Desember 2017
dan presisi hasil.)
38 Perbaiki AP.5. 6.( Prosedur Prosedur memandu - Adanya Petugas 28 Desember Ka. Unit Semua Nama
pelaksanaan untuk pengambilan penerimaan dan dokumentasi penerima dan 2017 dan ka. petugas
sesuai ketentuan spesimen, identifikasi, tracking spesimen. tentang petugas tracking Ru lab penerima dan
penanganan, penerima dan spesimen trcking
pengiriman yang tracking tertulis pada spesimen sudah
aman, dan spesimen di unit buku catatan ditulis rutin
pembuangan lab unit lab dibuku khusus.
spesimen dipatuhi.)
39 Laksanakan ( Prosedur untuk Prosedur dilaksanakan Prosedur dilaksanakan Prosedur 28 Ka. Unit Semua Nama
prosedur secara pengambilan sesuai ketentuan yang sesuai ketentuan yang dilaksanakan Desember dan ka. petugas
teratur dan spesimen, identifikasi, ada ada sesuai 2017 Ru lab penerima dan
kontinu sesuai penanganan, ketentuan yang trcking
ketentuan yang pengiriman yang ada spesimen sudah
ada aman, dan ditulis rutin
pembuangan dibuku khusus.
spesimen dipatuhi.)
40 Buat rentang AP.5. 7.( Ditetapkan Rentang-nilai sesuai - Rentang-nilai Rentang-nilai 28 Ka. Unit Rentang-nilai
nilai sesuai nilai normal dan dengan geografi dan dibuat sesuai sesuai dengan Desember Lab belum sesuai
dengan geografi rentang nilai yang demografi rumah dengan geografi geografi dan 2017 dengan geografi
dan demografi digunakan untuk sakit. dan demografi demografi dan demografi
rumah sakit interpretasi dan rumah sakit. rumah sakit. rumah sakit.
pelaporan hasil
laboratorium klinis.)
41 Lakukan revisi ( Ditetapkan nilai Rentang-nilai - Rentang-nilai Rentang-nilai 28 Ka. Unit Rentang-nilai
 secara berkala normal dan rentang dievaluasi dan direvisi dibuat sesuai dievaluasi dan Desember Lab belum
dan kontinu nilai yang digunakan berkala seperlunya. dengan geografi direvisi berkala 2017 dievaluasi dan
untuk interpretasi dan dan demografi seperlunya. direvisi berkala
pelaporan hasil rumah sakit dan seperlunya.
laboratorium klinis.) terus
diperbaharui
42 Lakukan dan AP.5. 8.( Seorang yang Tanggung jawab -
lampirkan hasil kompeten pengawasan
dari pelaksanaan bertanggung jawab administrasi
kebijakan untuk mengelola ditetapkan dan
pelayanan dilaksanakan.
laboratorium klinik
atau pelayanan
laboratorium
patologi.)
43 Lakukan dan ( Seorang yang Tanggung jawab untuk -
lampirkan hasil kompeten menjaga
dari pelaksanaan bertanggung jawab terlaksananya
kebijakan untuk mengelola program kontrol mutu
pelayanan ditetapkan dan
laboratorium klinik dilaksanakan.
atau pelayanan
laboratorium
patologi.)
44 Lakukan dan ( Seorang yang Tanggung jawab untuk -
lampirkan hasil kompeten merekomendasi
dari pelaksanaan bertanggung jawab laboratorium rujukan
kebijakan untuk mengelola ditetapkan dan
pelayanan dilaksanakan (lihat
laboratorium klinik juga TPK.3.3, EP 4, dan
atau pelayanan TKP.3.3.1, EP 2).
laboratorium
patologi.)
45 Program AP.6. 2.( Ada program Program keamanan - Program sudah Tiap setahun 28 Desember Ka. Unit Program sudah
keamanan pengamanan radiasi, merupakan bagian ada dan baru sekali dilakukan 2017 Radiologi ada dan baru
 merupakan dilaksanakan dan dari program berjalan pelaporan Ka. Ru berjalan
bagian dari didokumentasi.) pengelolaan beberapa bulan kepada pihak Radiologi beberapa bulan
program keamanan rumah terkait
pengelolaan sakit, melapor kepada
keamanan bagian keamanan
rumah sakit dan rumah sakit sekurang-
melapor kurangnya sekali
sekurang setahun dan bila ada
kurangnya sekali kejadian (lihat juga
dalam setahun MFK.4, EP 2)

46 Disusun ( Ada program Kebijakan dan - Membuat Kebijakan 28 Desember Ka. Unit Kebijakan dan
kebijakan dan pengamanan radiasi, prosedur tertulis yang kebijakan prosedur tertulis 2017 Radiologi prosedur sudah
prosedur tertulis dilaksanakan dan mengatur dan prosedur tertulis yang mengatur Ka. Ru ada dalam
yang mengatur didokumentasi.) memenuhi standar yang mengatur dan memenuhi Radiologi kebijakan dan
dan memenuhi terkait, undang- dan memenuhi standard terkait panduan unit
standard terkait undang dan peraturan standard terkait undang undang radiologi
undang undang yang berlaku. undang undang dan peraturan
dan peraturan dan peraturan yang berlaku
yang berlaku yang berlaku sudah dibuat
47 Petugas yang ( Ada program Risiko keamanan - Menyediakan Apron khusus 28 Desember Ka. Unit badge radiasi
melaksanakan pengamanan radiasi, radiasi yang apron khusus sudah tersedia 2017 Radiologi belum ada
tugas dengan dilaksanakan dan diidentifikasi - Menyediakan Badge radiasi Ka. Ru
sinar x didokumentasi.) diimbangi dengan badge radiasi tersedia Radiologi
diharuskan prosedur atau
memiliki dan peralatan khusus
memakai bagde untuk mengurangi
radiasi risiko (seperti apron
timah, badge radiasi
dan yang sejenis) (lihat
juga MFK.5, EP 5)
48 Lengkapi staff AP.6. 3.( Staf yang Tersedia staf dalam - Menambah Jumlah staff 28 Desember Bagian staff belum
sesuai pola kompeten dengan jumlah yang adekuat jumlah staff radiologi sesuai 2017 SDM cukup
ketenagaan pengalaman memadai, untuk memenuhi Radiologi yang dengan pola
melaksanakan kebutuhan pasien kompeten ketenagaan
 pemeriksaan (lihat juga TKP.5.2, EP
diagnostik imajing, 3 dan KPS.6, EP 3)
menginterpretasi hasil,
dan melaporkan hasil
pemeriksaan.)
49 Lakukan AP.6. 4.( Hasil Ketepatan waktu - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Ka. Unit Sudah
monitoring dan pemeriksaan radiologi pelaporan hasil ketepatan waktu ketepatan waktu 2017 Radiologi dilaksanakan
evaluasi dan diagnostik imajing pemeriksaan kasus / pelaporan hasil tercatat teratur Ka. Ru
ketepatan waktu tersedia tepat waktu cito di ukur. pemeriksaan dan lengkap Radiologi
pelaporan hasil sesuai ketentuan kasus/ cito
secara teratur rumah sakit.)
dan kontinus
50 Jalankan AP.6. 5.( Semua Ada program - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Ka. Unit Sudah
pelaksanaan peralatan yang pengelolaan peralatan - Monitoring dan monitoring 2017 Radiologi dilaksanakan
program sesuai digunakan untuk radiologi dan jalannya Program Ka. Ru
peraturan yang pemeriksaan radiologi diagnostik imajing dan program terlaksana Radiologi
berlaku dan dan diagnostik imajing dilaksanakan (lihat tersebut dengan baik Sarpras
ketentuan diperiksa, dirawat dan juga MFK.8, EP 1)
rumah sakit di kalibrasi secara
teratur, dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
51 Jalankan ( Semua peralatan Program termasuk - Pemilihan dan Pemilihan dan Juni 2017 Ka. Unit Sudah
pelaksanaan yang digunakan untuk pemilihan dan pengadaan alat pengadaan alat Radiologi dilaksanakan
program sesuai pemeriksaan radiologi pengadaan peralatan harus di telah di Ka. Ru
peraturan yang dan diagnostik imajing diskusikan diskusikan Radiologi
berlaku dan diperiksa, dirawat dan dengan Ka. Unit dengan Ka. Unit Sarpras
ketentuan di kalibrasi secara radiologi radiologi
rumah sakit teratur, dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
52 Jalankan ( Semua peralatan Program termasuk - Inspeksi dan Inspeksi dan Juni 2017 Ka. Unit Sudah
pelaksanaan yang digunakan untuk inspeksi dan testing testing peralatan testing peralatan Radiologi dilaksanakan
 program sesuai pemeriksaan radiologi peralatan (lihat juga harus dilakuan telah dilakuan Ka. Ru
peraturan yang dan diagnostik imajing MFK.8, EP 3) pada setiap pada setiap Radiologi
berlaku dan diperiksa, dirawat dan pe,belian alat pe,belian alat Sarpras
ketentuan di kalibrasi secara baru baru
rumah sakit teratur, dan disertai
catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
53 Jalankan ( Semua peralatan Program termasuk - Dokumentasi Kalibrasi dan 28 Desember Ka. Unit Sudah
pelaksanaan yang digunakan untuk kalibrasi dan Kalibrasi dan perawatan alat 2017 Radiologi dilaksanakan
program sesuai pemeriksaan radiologi perawatan peralatan perawatan alat telah dilakukan Ka. Ru
peraturan yang dan diagnostik imajing (lihat juga MFK.8, EP dilakukan secara secara rutin dan Radiologi
berlaku dan diperiksa, dirawat dan 4) rutin sesuai di Sarpras
ketentuan di kalibrasi secara dengan dokumentasikan
rumah sakit teratur, dan disertai ketentuan
catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
54 Jalankan ( Semua peralatan Program termasuk - Dokumentasi Kalibrasi dan 28 Desember Ka. Unit Sudah
pelaksanaan yang digunakan untuk monitoring dan tindak - Monitoring perawatan alat 2017 Radiologi dilaksanakan
program pemeriksaan radiologi lanjut (lihat juga telah dilakukan Ka. Ru
monitoring dan diagnostik imajing MFK.8, EP 5) secara rutin dan Radiologi
sesuai peraturan diperiksa, dirawat dan di Sarpras
yang berlaku di kalibrasi secara dokumentasikan
dan ketentuan teratur, dan disertai serta di
monitoring
rumah sakit catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
55 Lakukan ( Semua peralatan Ada dokumentasi yang - Pengajuan izin Izin penggunaan 28 Desember Ka. Unit Izin sudah
perizinan dari yang digunakan untuk adekuat untuk semua Alat rontgen ke alat rontgen 2017 Radiologi didapatkan dari
pihak yang pemeriksaan radiologi testing, perawatan bagian terkait sudah Ka. Ru unit terkait
berkompeten dan diagnostik imajing dan kalibrasi peralatan didapatkan Radiologi
sesuai dengan diperiksa, dirawat dan (lihat juga MFK.8.1, EP Sarpras
peraturan yang di kalibrasi secara 1)
berlaku teratur, dan disertai
 catatan memadai yang
dipelihara dengan
baik.)
56 Sempurnakan AP.6. 6.( Film X-ray dan Semua perbekalan - Semua Evaluasi 28 Desember Ka. Unit Sudah
pelaksanaan perbekalan lain dievaluasi secara perbekalan perbekalan, 2017 Radiologi dilaksanakan
evaluasi tersedia secara periodik untuk akurasi telah dievaluasi Kalibrasi dan Ka. Ru
perbekalan teratur.) dan hasilnya. secara periodik perawatan alat Radiologi
secara periodik untuk akurasi telah dilakukan Sarpras
dan hasilnya secara rutin dan Unit
di farmasi
dokumentasikan
serta di
monitoring
57 Labelling semua ( Film X-ray dan Semua perbekalan - Semua Semua 28 Desember Ka. Unit Belum
perbekalan yang perbekalan lain diberi label secara perbekalan perbekalan 2017 Radiologi dilaksanakan
ada tersedia secara lengkap dan akurat diberi label telah diberi Ka. Ru
teratur.) (lihat juga MFK.5, EP secara lengkap label secara Radiologi
7). dan akurat lengkap dan
akurat
58 Lampirkan bukti AP.6. 7.( Individu yang Tanggung jawab untuk - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Bagian Belum
tanggung jawab kompeten mempertahankan RKK serta surat RKK serta surat 2017 SDM dilaksanakan
bertanggungjawab program kontrol mutu pengangkatan pengangkatan
untuk mengelola ditetapkan dan Sp. Radiologi Sp. Radiologi
pelayanan radiologi dilaksanakan. sebagai ka. Unit sebagai ka. Unit
dan diagnostik radiologi radiologi
imajing.)
59 Lampirkan bukti ( Individu yang Tanggung jawab untuk - Dokumentasi Dokumentasi 28 Desember Bagian Belum
tanggung jawab kompeten memantau dan RKK serta surat RKK serta surat 2017 SDM dilaksanakan
bertanggungjawab mereview semua pengangkatan pengangkatan
untuk mengelola pelayanan radiologi Sp. Radiologi Sp. Radiologi
pelayanan radiologi dan pelayanan sebagai ka. Unit sebagai ka. Unit
dan diagnostik diagnostik imajing radiologi radiologi
imajing.) ditetapkan dan
dilaksanakan (lihat
juga TKP.3.3, EP 1).