RSKB “JATIWINANGUN” Purwokerto RM 23

Jl. Jatiwinangun No. 54, Purwokerto 53114 Revisi II /2109

FORMULIR REKAM MEDIS

NAMA PASIEN :
No. RM :
ASSESMEN Tgl. Lahir/Umur :
Jenis kelamin : L/P* Ruang :
PRA Tgl. Masuk : Kelas :
Nama DPJP :
ANESTESI/SEDASI Nama PPJP :
(tempelkan stiker identitas pasien jika tersedia)

BB : .......... Kg TB : ............ cm Ruangan : ............................................................................

Diagnosis : ..................................................... Tindakan Bedah : ............................................................................
Subyektif :
Anamnesa :
- Riwayat Asma : Ada Tidak
- Alergi : Ada Tidak ..............................................................................................
- DM : Ada Tidak
- Hipertensi : Ada Tidak
- Riwayat Penyakit lain :....................................................................................................................................
Riwayat Operasi : ............................... Jenis Anestesi : ................................ Komplikasi : ........................................
Obyektif :
Pemeriksaan fisik :
Keadaan Umum :
Tanda – tanda vital : TD = .................... N = ................... RR = ........................ Sh : .....................................
Kepala leher : Conjungtiva = ...................... Score = ........................... Malampati = .............................................
Thorax : ....................................................................................................................................................................
Abdomen : ...............................................................................................................................................................
Ekstremitas : ............................................................................................................................................................
Laboratorium : (ditulis yang kelainan)
..................................................................................................................................................................................
EKG : ........................................................................................................................................................................
RO Thorax : ..............................................................................................................................................................
Pemeriksaan penunjang lain :..................................................................................................................................
Asesmen:
- Setuju/tidak setuju anestesi Resiko : ..........................................................................................................
Rencana
- Tindakan Anestesi : ...................................... ....................................................................................................
- Persiapan Operasi :
o Puasa : ........................................................................................................................
o Medikasi Pra anestesi : .................. ....................................................................................................
o Lain-lain : ................... ....................................................................................................
Evaluasi dan tindak lanjut : ......................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Purwokerto, ...................................................
Pasien DPJP Anestesi,

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