MINICASE PADA TN.

YD DENGAN DIAGNOSA MEDIS RETENSI

URINE EC BPH DIRUANGAN IBS RSUD TOTO KABILA
KABUPATEN BONE BOLANGO

DISUSUN OLEH :
NAMA : ALWI IBRAHIM
NIM : C03122049
MENGETAHUI :

PERSEPTOR KLINIK Ns. Mardiana Sungken, S.Kep TTD :

PERSEPTOR Ns. Fadli Syamsuddin, M.Kep, Sp.Kep, MB

TTD :
AKADEMIK

1. TGL …………..
TANGGAL 2. TEPAT WAKTU
PENGUMPULAN 3. TERLAMBAT

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

JURUSAN KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO
2023
 No. CM : 23459
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Lengkap : Tn.Y.D
PROGRAM PROFESI NERS Tanggal Lahir : 13-02-1957
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Jenis Kelamin : Laki-laki
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
PENGKAJIAN PRA OPERASI OLEH DOKTER

Pengkajian Dilakukan pada tanggal : 10-07-2023 Jam : 11.09 WIB :

Temuan Subjektif Pra Operas : - Klien mengeluh susah BAK

- Klien mengatakan kencing bercampur darah
- Klien mengeluh nyeri
P : klien mengeluh nyeri dirasakan saad bak
Q : klien mengeluh nyeri di resakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengeluh nyeri dirsakan pada bagian katung kencing
T : klien mengeluh nyeri di rasakan 1-2 menit dan hilang timbul
Temuan Obyektif Pra Operasi : - Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisa
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang
- Tanda tanda vital;
Tekanan darah : 120/80mmhg
Nadi : 88 x/Menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu badan : 36,50C

Diagnosis Praoperasi Nama Operasi Yang Rencana Operasi pada Tgl / Jam
- Retensi Urine Direncanakan 10-07-2023/ 13.30
- Nyeri Akut Turp

Beri Tanda pada lokasi Tubuh yang akan dilakukan operasi atau akses masuk pada tindakan Invasif
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 23459
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Tn. Y.D
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 13-03-1957
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : Laki-laki
Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
DAFTAR TILIK OPERASI

SIGN IN TIME OUT SIIGN OUT

(Sebelum indikasi Anastesi) Dilakukan oleh perawat dan dokter Dilakukan oleh perawat dan dokter
Oleh Perawat dan Dokter Anastesi anastesi dan ahli bedah anastesi dan ahli bedah

VERIVIKASI KELENGKAPAN TIM DAN BACA SECARA VERBAL

 Identitas dan gelang Pasien FASILITAS OPERASI  Nama Tindakan
 Informatconsen t  Lengkap PERIKSA KELENGKAPAN
 Dokter Bedah  Tidak lengkap ,Alasan :… SEBELUM LUKA OPERASI DI
 Dokter Anastesi PERIKSA KELENGKAPAN TUTUP
Nama Operator :Dr PERALATAN OPERASI  Instrument
Ricard  Instrument  Kasa
Nama Anastesi : Rully  Kasa  Jarum
Nama Tindakan : Turp  Jarum PERIKSA KELENGKAPAN BAHAN
 Pemberian tanda di BACA SECARA VERBAL PEMERIKSAAN
indikasioperasi  Tanggal Tindakan Preparat
 ya  Identitas Pasien  ya
 Tidak  Nama Tindakan  PA
PEMERIKSAAAN  Prosedur Tindakan Kultut
KELENGKAPAN ANASTESI  Lokasi Tindakan Sitologi
 Mesin Anastesi  Informend Consen  Tidak
 Obat Obatan PREMEDIKASI Formulir permintaan Pemeriksaan
Pulse Tidak Ada  ya
Laboratorium  ada  Tidak
IV Line  Nama Obat Telah dilengkapi Pemeriksaan Pasien
PEMERIKSAAN TANDA VITAL :ondansentron4mg  ya
√ Tekanan darah : 120/80 mmHg :tranexamat 1000mg  Tidak
√ Nadi : 95 x/menit  Tgl/jam diberikan Penjelasan oleh operator kepada
√ Pernapasan 18x/menit ANTIBIOTIK PROFILAKSIS keluarga Pasien
√ Saturasi O2 : 98% Apakah sudah diberikan dalam  ya
√ Suhu : 36,5oC waktu sekurangnya 60 menit?  Tidak , Alasan
 ya :…………,………………………….
RIWAYAT ALERGI Nama obat :ceftriaxone OBAT-OBATAN YANG
Ada,Keserangan Dosis obat :3x1 DIBERIKAN SELAMA OPERASI
 Tidak ada Jam diberikan:11:00 Diberikan ,alasan :tidak ada
 Tidak Tidak diberikan alasan :…….
RESIKO ASPIRASI ATAU FOTO PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN TANDA VITAL
GANGGUAN PERNAPASAN RADIOLOGI YANG -Kesadaran :kompos mentis
 Tidak DIPERLUKAN -Tekanan Darah :110/80mmHg
 Ya, dengan bantuan alat  Dipasang -Nadi :88x/menit
 Tidak dipasang -Pernapasan :20x/menit
UNTUK DOKTER BEDAH -Saturasi :98%
Apakah tindakan yang akan -Suhu :37,6oC
RESIKO PERDARAHAN dilakukan beresiko?……….. -Skala Nyeri :………….
Kehilangan Darah ≥ 500ml(7 ml/kg Apakah sudah diantisipasi
padaanak anak) pendarahannya? PEMERIKSAAN KEMBALI LUKA
 Tidak UNTUK DOKTER ANASTESI OPERASI
 Ya, dengan IV Line atau CVC Apakah ada hal khusu untuk pasien  Ada Rembesan
ini?tidak ada hal khusus  Tidak Ada Rembesan
Rencana Anastesi UNTUK TIM PERAWAT
Umum Apakah ada maslah dengan
Spinal peralatan atau maslah alat yang
Blok dikhawatirkan? tidak terdapat
masalah
 Lokal
Jam : Induksi :13:20
Incisi :
Selesai:14:30
Tanggal Verivikasi : 10-07-2023 Jam : 14.30 Jam : 15.00
Jam Verivikasi : 11.09

NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN NAMA DAN TANDA TANGAN

Perawat sirkulet Dokter Anastesi Perawat sirkulet Perawat sirkulet Dokter Bedah
DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH No. CM : 23459
PROGRAM PROFESI NERS Nama Lengkap : Tn. Y.D
FAKULTAS ILMU KESEHATAN Tanggal Lahir : 13-02-1957
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GOONTALO Jenis Kelamin : Laki-laki
Poliklinik/Ruang/Kelas : IBS
LEMBAR KONSULTASI
Nama Operator : Dr. Richard Arie Monoarfa, Sp.U Nama Asisten :

Nama Ahli Anastesi : Dr. Rully Chandra Antuli, Sp.AN Nama Asisten :

Jenis Anastesi  Umum Spinal Epidural B5P CSG Lokal

Golongan Operasi  Khusus Mayor Medium Miror Emergensi Elektif

Diagnosa Pra bedah Retensi urin

Diagnosa Pasca bedah

Indikasi Operasi Untuk mengeluarkan urin

Nama Operasi TURP

Jaringan yang Operasi Pemeriksaan PA Ya Tidak

Tanggal Operasi10/07/2023 Jam Operasi 13:25 Jam Operasi Selesai 14:30 Durasi Operasi 35 menit

Komplikasi Operasi Tidak ada perdarahan

Jumlah Perdarahan

Perawatan Pasca Operasi  Ruangan Picu/Nicu HCU ICU Bedah Urologi

Kriteria Masuk
Laporan Operasi : ( Jika Perlu dapat dianjurkan di halaman sebelah)
✓ Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
✓ Dilakukan disinfeksi, lapangan operasi
✓ Menggunakan dup steril
✓ Memasukan resektoskop kedalam lubang penis
✓ Dengan menggunakan laser alat pemotong
✓ Memotong jaringan protat yg berlebih
✓ Mengeluarkan alat dan memasang kttr triwey
✓ Mengeluarkan alat resektoskop
✓ selesai
 Nama : Tn. Y.D
LAPORAN PEMBEDAHAN No. RM : 23459
Tgl Lahir : 13-02-1957 □ LakiLaki □Perempuan
Tgl Pembedahan : Jam : 13.25
10-07-2023
Ahli bedah : Asisten : Dr.Rully Chandra Instrumentator :Ns.
Dr. Richard Arie Antuli, Sp.AN Dani
Monoarfa, Sp.U
Macam Pembedahan □ Kecil □ Sedang □ Besar □Khusus 1 □Khusus 2
□ Gawat Darurat □ Berencana
□ Bersih □ Bersih Tercemar □Tercemar □Kotor
Diagnosa Pra Bedah : Retensi Urine ec BPH
Tindakan Pembedahan : Turp
Diagnosa Pasca Bedah :
Ahli Bius
Cara Pembiusan Mulai Selesai Lama Pembedahan OK
- Posisi duduk, 13.25 14.30 Jam : Menit : 55 OK 4
(Dr. Rully Chandra Antuli, Sp,AN) desinfeksi region
lumbal
- induksi spinocain di
lumbal 3-4
Uraian Pembedahan :
✓ : Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
✓ : Dilakukan disinfeksi, lapangan operasi
✓ : Menggunakan dup steril
✓ : Memasukan resektoskop kedalam lubang penis
✓ : Dengan menggunakan laser alat pemotong
✓ : Memotong jaringan protat yg berlebih
✓ : Mengeluarkan alat dan memasang kttr triwey
✓ : Mengeluarkan alat resektoskop
✓ : selesai

KOMPLIKASI : Tidak ada komplikasi

Jaringan dikirim ke patologi : □Tidak □Ya Ahli Bedah
Asal Jaringan

(Dr. Richard Arie Monoarfa, Sp.U)

Instruksi Post Op :

1. Ondansentron 2 mg
2. Bupivaca
3. Tranexamat
4.
5.
 DEPARTEMEN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH GORONTALO

RESUME RUANGAN OK

Nama Mahasiswa : Alwi Ibrahim Tanggal :10-07-2023

Ruangan : IBS / OK RSTK Stase : KMB II

Informasi Umum :

Nama Pasien : Tn. Y.D

No. RM : 23459
Tanggal Lahir : 13-02-1957
Umur : 66 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Alamat : Dulomo Selatan

Keluhan Utama : Sulit BAK

Riwayat keluhan utama: Klien masuk rumah sakit pada hari minggu, 09 juli 2023
diruangan IGD RSUD. Toto Kabila dengan keluhan sulit BAK, klien di diagnosa
retensi urine ec BPH. Saat dilakukan pengkajian pada hari senin, 10-07-2023 pukul
11.09 klien mengeluh Sulit BAK, BAK bercampur darah, klien juga mengeluh
nyeri, Klien mengeluh nyeri ,klien mengeluh nyeri dirasakan saat BAK, klien
mengeluh nyeri di resakan seperti ditusuk tusuk, nyeri dirsakan pada bagian katung
kencing, klien mengeluh nyeri di rasakan 1-2 menit dan hilang timbul, klien
tampak meringis, klien tampak gelisa, Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang Tanda
tanda vital; Tekanan darah : 110/80mmhg, Nadi : 88 x/Menit, Respirasi : 18
x/menit, Suhu badan : 36,50C

Diagnosa Medis : Retensi Urine ec BPH

Pengkajian

1. Oksigenasi (Sirkulasi dan Pernafasan) : Frekuensi pernapasan 20x/menit,

klien tidak menggunakan alat bantu pernapsan
2. B1 : Breathing (pernapasan) : Ekspansi dada kiri dan kanan simetris, bunyi
napas vesikuler, tidak ada bunyi napas tambahan

3. B2 : Bleeding (kardiovaskuler) : Bentuk dada simetris, tidak ada bunyi

jantung tambahan, irama jantung reguler, CRT <2 detik, akral teraba hangat,
tekanan darah 110/80 mmHg

4. B3 : Brain (persyarafan) : Kesadaran compos mentis, GCS = 15

( E : 4, V : 5, M: 6)

5. B4 : Bladder (perkemihan) : Nyeri pada saat BAK, dengan jumlah urine

sedikit berwarna kekuningan pada saat di kaji klien terpasang kateter

6. B5 : Bowel (pencernaan) : Terdapat nyeri tekan pada perut, frekuensi

makan 2-3x sehari, tidak ada keluhan saat BAB

7. B6 : Bone (otot) : Klien datang ke rumah sakit tidak menggunakan alat bantu
berjalan, kekuatan otot : 5 5
5 5
8. Interaksi Sosial : Klien memiliki interaksi sosial yang baik dengan keluarga
maupun tenaga ksehatan.

A. Pre Operatif
1) Jam Masuk : 13.25
2) Puasa dari jam :
3) Kesadaran : Composmentis
4) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 120/ 80 mmHg
b) Frekuensi nadi : 88x/menit
c) Frekuensi napas : 18x/menit
d) Suhu badan : 36,5oC
5) Spo2 : 98%
Klien terpasang IVFD cairan : RL 20 Tpm
7) Persiapan alat terlampir :
- Handscund steril
- Kassa steril
- Bengkok
- Betadine
- Dup steril
- Alat pelindung diri (Face mask, Masker, Goun)
- Endoskopi
- Korentang untuk mendisinfeksi lapangan operasi

8) Keluhan :
Data Subjektif :
- Klien mengeluh susah BAK
- Klien mengatakan kencing bercampur darah
- Klien mengeluh nyeri
P : klien mengeluh nyeri dirasakan saad bak
Q : klien mengeluh nyeri di resakan seperti ditusuk tusuk
R : klien mengeluh nyeri dirsakan pada bagian katung kencing
T : klien mengeluh nyeri di rasakan 1-2 menit dan hilang
timbul
Data Objektif :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisa
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri sedang
- Tanda tanda vital:
Tekanan darah : 120/80mmhg
Nadi : 88 x/Menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu badan : 36,50C

9) Diagnosa keperawatan : Retensi Urine, Nyeri Akut

B. Intra Operatif
Masuk ruangan OK jam : 13.25
1) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : 130/90 mmHg
b) Frekuensi nadi : 95x/menit
 c) Frekuensi napas : 18x/menit
d) Suhu badan : 36,5oC
e) Spo2 : 98%
2) Jam induksi : 13.20
3) Jam insisi :
4) Jenis anastesi : Spinal
a) Tanda – tanda vital dari pukul : 13.25-14.00
b) Tekanan sistolik berkisar antara : 130- 140 mmHg
c) Tekanan diastolik berkisar antara : 80- 90 mmHg
d) Frekuensi nadi berkisar antara : 88-95 x/menit
e) Spo2 : 98%-100%
5) Intake dan output
a) Intake : Cairan RL 20 Tpm
b) Output : Tidak ada perdarahan
6) Jam selesai operasi : 14.00
7) Laporan Operasi :
- Penderita tidur terlentang dengan spinal anastesi
- Dilakukan disinfeksi lapangan operasi
- Menggunakan dup steril
- Memasukan resektoskop kedalam lubang penis hingga ke kandung kemih
- Memotong jaringan protat yang berlebih satu persatu dengan menggunakan
laser atau atau alat pemotong
- Menyemprot cairan untuk membersihkan sisa-sisa jaringan prostat
- Mengeluarkan alat dan kemudian memasang kateter triwey
- Dikeluarkan cairan berisi sisa-sisa jaringan prostat melalui kateter urine
- Mengeluarkan alat resektoskop
- Operasi selesai.

8) Diagnosa Keperawatan : -
C. Post Operatif
Masuk ruangan
1) Kesadaran : Composmentis
2) GCS :
3) Terpasang RL : Klien terpasang cairan RL 500 ml
4) Tekanan darah : 110/ 80 mmHg
5) Frekuensi nadi : 95x/menit
6) Fekuensi napas : 20x/menit
7) Suhu badan : 37,6oC
8) Spo2 : 99%
9) Terpasang Collar Neck : Tidak terpasang collar neck
10) Pindah ruangan : Klien dipindahkan ke ruang bedah urologi
11) Keluhan : Klien mengeluh demam
12) Diagnosa Keperawatan : Termoregulasi tidak efektif

Diagnosa Keperawatan Manajemen Medikasi

a. Pre Operatif :
1) Retensi Urine b.d a. Pre Operatif : IVFD RL 20 tpm
Peningkatan tekanan uretra Cefoferazole 1 gram
d.d klien sulit BAK
DS :
- Klien mengeluh sulit b. Intra Operatif :
BAK
- Klien mengeluh
kencing bercampur
darah
c. Post Operatif : IVFD RL 20 tpm
DO :
- Klien tampak tidak
bisa BAK
Klien terpasang
kateter Urine

2) Nyeri Akut b.d Agen

pencedera fisiologis d.d

DS :
- Klien megeluh nyeri
P : klien mengeluh nyeri
dirasakan saad bak
Q : klien mengeluh nyeri
di resakan seperti ditusuk
tusuk
 R : klien mengeluh nyeri
dirsakan pada bagian
katung kencing
T : klien mengeluh nyeri
di rasakan 1-2 menit dan
hilang timbul
DO :
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisa
- Skala nyeri 6 (1-10) nyeri
sedang
- Tanda tanda vital;
Tekanan darah :
120/80mmhg
Nadi : 88 x/Menit
Respirasi : 18 x/menit
Suhu badan : 36,50C

b. Intra Operatif : -

c. Post Operatif :

1) Termoregulasi tidak efektif b

.d Efek agen farmakologi d.d :

DS :
- Klien mengeluh
demam naik turun

DO :
- Klien tampak menggigil
- Akral hangat
- Suhu 37,6oC

Intervensi Keperawatan

a. Pre Oprasi :
1) Retensi Urine
Kateterisasai Urine

Observasi
1. Periksa kondisi pasien /(mis. Kesadaran, tanda-tanda vital, daerah
perineal, distensi kandung kemih, inkontenensial uurine, refleks
berkemih

Terapeutik
2. Siapka peralatan bahan-bahan dan ruangan tindakan
3. Siapkan pasien
4. Bebaskan pakaian bawah dan posisikan dorsal rekumben (untuk
wanita) supine (untuk lali-laki)
 5. Pasang sarung tangan
6. Bersihkan daerah perineal atau preposium dengan cairan Nacl atau
Aquades
7. Lakukan insersi kateter urine dengan menerapkan prinsip aseptik
8. Sambungkan kateter urine dengan urine bag
9. Isi balon dengan NaCl 0,9% dengan anjuran pabrik
10. Fiksasi selang kateter diatas simpisi/paha
11. Pastikan kantung urine di tentapatkan lebih rendah dari kandung
kemih
12. Berikan label waktu pemasanga

Edukasi
13. Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan kateter urine

Anjuekan menarik napas saat insersi selang kateter

2) Nyeri Akut

Manajemen Nyeri
Observasi :
1. Identifiaksi, lokasi karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
2. Identifikasi skala nyeri
Terapeutik
3. Berikan teknik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Edukasi
4. Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
Kolaborasi
5. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu

b. Intra Oprasi : -

c. Post Operasi :
1) Termoregulasi tidak efektif
Manajmen Demam
Observasi
1. Monito tanda tanda vital(mis suhu tubuh,frekuensi nadi, frekuensi
napas dan tekanan darah)
2. Monitor intakedan output cairan
3. Monitor komplikasi akibat demam (mis kejang penurunan
kesadaran,kadar elektrolit abnormal, Ketidak seimbangan asam
basa,aritmia)
Terapeautik
4. Tutupi badan denganselimut/pakaian dengan tepat
5. Lakukan tepid sponge
6. Berikan oksigen
Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
8. Anjurkan memperbanyak minum
Kolaborasi

9. Kolaborasi pemberian cairan danelektrolit intravena

10. Kolaborasi pemberian antipiretik
11. Kolaborasi pemberianantibiotik
Implementasi Keperawatan

Evaluasi
 Penyimpangan KDM

BPH

Pre OP

Hiperplasia Post OP

Tekanan Vesica Urinaria / Ureter Pengeluaran Banyak Darah

Menggigil, Kulit Dingin

Retensi Urine Nyeri Akut

Termoregulasi
Tidak Efektif
HASIL LABORATORIUM
HASIL EKG