Pemeriksaan Laboratorium

DIAGNO

Permohonan pemeriksaan
No Tanggal Nama Pasien NIK
bakterilogis

Positif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
 Keberhasilan pengobatan pasien TB s
PEMBERIAN OBAT SESU
Pemeriksaan Laboratorium Yang Tepat Dan Benar
TEPAT
DIAGNOSIS
PMO
mohonan pemeriksaan TAHAP AWAL
Pemeriksaan TCM/Xpert
bakterilogis

Negatif Positif Negatif ada tidak

ada 1
ngobatan pasien TB semua kasus Sensitif Obat (SO)
PEMBERIAN OBAT SESUAI REGIMEN & DOSIS YANG
PEMANTAUAN PENGOBATAN DAN EFEK SAMPING
TEPAT (TB 01)
PEMERIKSAAN ULANG DAHAK

TAHAP AWAL TAHAP LANJUTAN

Akhir bulan ke 2 Akhir bulan ke 5

2 1 2 3 4 Positif Negatif Positif Negatif

 PENCATATAN REKAM HASIL AKHIR
AN DAN EFEK SAMPING
MEDIS PENGOBATAN
LANG DAHAK
PEMANTAUAN
EFEK SAMPING Tidak
Akhir bulan ke 6 Lengkap dan
Lengkap dan Sembuh Lengkap
Benar
Benar
tidak
Positif Negatif ada
ada
Keterangan
 Formulir Indikator Nasional Mutu Puskesmas Cigalontang

Tanggal Pengumpulan Data : Jam :

Observer :
Petugas yang di Observasi :
Ruang Pelayanan :

Kepatuhan Identifikasi Pasien

Identifikasi
No Tindakan Intervensi Pasien
Ya Tidak
1 Pemberian obat
2 Pemberian Cairan Intervena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB,anak dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample

Identifikasi
No Identifikasi yang di tanyakan
Ya Tidak
1 Nama Pasien
2 Alamat Pasien
3 Tanggal lahir/ Umur Pasien
4 Nomor Rekam Medis
5 Nomor BPJS

Alat Pelindung Diri

Kelengkapan
No Kelengkapan APD
Ya Tidak
1 Penggunaan APD Lengkap Sesuai Indikasi

Kepatuhan Kebersihan Tangan

Tindakan Kebersihan Tangan
No Observasi Kepatuhan Kebersihan Tangan
Ya Tidak HW HR
1 Sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 Sebelum tindakan Aseptik
3 Setelah terkena cairan tubuh pengguna layanan/spesimen
4 Setelah kontak dengan pengguna layanan/spesimen
5 Setelah kontak lingkungan

Observer

(……………………………………)