FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tanggal pengumpulan data Petugas

Observer

Kepatuhan identifaksi pasien

identifikasi
No tindakan intervensi pasien tidak ada intervensi
ya tidak

1 pemberian obat

2 pemberian cairan intravena

3 prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat

4 prosedur tindakan di ruang kesehatan ibu dan Kb , anak dan imunisasi

5 prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi

6 prosedur pengambilan sampel

FORM OBSERVASI KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

Tanggal pengumpulan data Observer

Unit Petugas
R pendaftaran dan RM
R pemeriksaan umum
R tindakan dan gawat darurat
R kes Ibu dan KB
R kes anak dan imunisasi
R pemeriksaan khusus
R kes gigi dan mulut
R komunikasi dan edukasi (KIE)
R farmasi
R persalinan
R rawat pasca persalinan
R rawat inap
R laboraturium

FORM OBSERVASI KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN (KKT)

tindakan kebersihan tangan

No indikasi
sesi yang di lakukan dlm 20 menit HR HW tidak di lakukan
1 sebelum kontak dengan pengguna layanan/spesimen
2 sebelum tindakan aseptik
3 setelah kena cairan tubuh pengguna layanan /spesimen
4 setelah kontak dengan pengguna layanan /spesimen
5 setelah kontak lingkungan
FORM APD

Tanggal pengumpulan data Observer

Unit Petugas
R pendaftaran dan RM
R pemeriksaan umum
R tindakan dan gawat darurat
R kes Ibu dan KB
R kes anak dan imunisasi
R pemeriksaan khusus
R kes gigi dan mulut
R komunikasi dan edukasi (KIE)
R farmasi
R persalinan
R rawat pasca persalinan
R Rawat inap
R laboraturium

PENGGUNAAN APD LENGKAP SESUAI INDIKASI

Riwayat kepatuhan penggunaan alat pelindung diri (APD)

no unit ruangan tanggal observer petugas pengguna APD lengkap sesuai indikasi jumlah petugas yg di amati
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
FORM TBC

Nomor REKAM MEDIS nama Pasien

Tanggal Selesai pengobatan

keberhasilan pengobatan pasien TB semua kasus sensitif obat (SO)

pemberian obat sesuai pencatatan hasil akhir

pemeriksaan dahak yang tepat dan benar pemantauan pengobatan dan efek samping
rekam medis pengobatan
regimen dan dosis yang tepat(TB 01)
pemeriksaan diagnosis PMO
pemeriksaan ulang dahak pemantauan lengkap tidak lengkap KET
permohonan pemeriksaan
terduga TB pemeriksaan tahap awal tahap lanjutan sembuh lengkap
TCM/Xpert akhir bulan ke 2 akhir bulan k3 5 akhir bulan ke 6 efek samping
bakteriologis dan benar dan benar
di lakukan tidak terkonfirmaasi TB negatif positif negatif ada tidak 1 2 1 2 3 4 positif negatif positif negatif positif negatif ada tidak
FORM ANC

nama kohor nama pasien

tanggal bersalin desa/kelurahan

kecamatan petugas

ibu hamil yang mendapatkan pelayanan ANC sesuai standar

JUMLAH IBU HAMIL YANG MENDAPATKAN PELAYANAN ANC SESUAI STANDAR

LABORATURIUM JUMLAH IBU HAMIL JUMLAH SELURUH
TATA TEMU
BERSALIN MENDAPATKAN IBU HAMIL BERSALIN
NO TGL PETUGAS PASIEN K1 K2 K3 K4 BB TD LILA TFU DJJ TT FE KET
GD Hb PU HIV PELAYANAN ANC DI WIL KER. PUSKESMAS
LAKSANA WICARA
SESUAI STANDAR PADA THN BERJALAN
FORM KEPUASAN PASIEN

bulan Unit
R pendaftaran dan RM
R pemeriksaan umum
R tindakan dan gawat darurat
R kes Ibu dan KB
R kes anak dan imunisasi
R pemeriksaan khusus
R kes gigi dan mulut
R komunikasi dan edukasi (KIE)
R farmasi
R persalinan
R rawat pasca persalinan
R rawat inap
R laboraturium

kepuasan pasien

Nilai unsur pelayanan

no responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9

KET

Nilai unsur pelayanan

No unit no responden
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9