Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien. Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien.

Nama pasien : Tanggal lahir : Nama pasien : Tanggal lahir :

No. RM : Diagnose : No. RM : Diagnose :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak
1 Inform consent 1 Inform consent
2 Apakah pasien puasa 2 Apakah pasien puasa
3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab 3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab
4 Pemeriksaan obat dan darah 4 Pemeriksaan obat dan darah
5 Memakai baju oprasi dgn 5 Memakai baju oprasi dgn
benar benar

Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien. Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien.

Nama pasien : Tanggal lahir : Nama pasien : Tanggal lahir :
No. RM : Diagnose : No. RM : Diagnose :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak
1 Inform consent 1 Inform consent
2 Apakah pasien puasa 2 Apakah pasien puasa
3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab 3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab
4 Pemeriksaan obat dan darah 4 Pemeriksaan obat dan darah
5 Memakai baju oprasi dgn 5 Memakai baju oprasi dgn
benar benar

Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien. Ceklist Pemeriksaan Identitas Pasien.

Nama pasien : Tanggal lahir : Nama pasien : Tanggal lahir :
No. RM : Diagnose : No. RM : Diagnose :
Jenis Kelamin : Jenis Kelamin :
No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak No. Nama Item pemeriksaan Ya Tidak
1 Inform consent 1 Inform consent
2 Apakah pasien puasa 2 Apakah pasien puasa
3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab 3 Pemeriksaan EKG, RO, Lab
4 Pemeriksaan obat dan darah 4 Pemeriksaan obat dan darah
5 Memakai baju oprasi dgn 5 Memakai baju oprasi dgn
benar benar
 MONITOR EVALUASI ASSESMEN PRA BEDAH
Bulan :
Keterangan
No. Nama Pasien Tanggal lahir Nomor RM Diagnosa Pra Bedah Operator
Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 Monitor Evaluasi Surgical Safety Checklist
Bulan :
Tgl Assesmen Kelengkapan Pengisian time Penandaan
Rencana Tgl
No. RM Nama Px. visit anastesi assesmen pro op out luka operasi
tindakan pelaksanaan
pre op Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 DESKREPANSI ANTARA DIAGNOSA PRE OP & POST OP
Nomor
No Tanggal Nama Pasien Diagnosa Pre Op Diagnosa Post Op
Rm
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
 KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

BULAN NAMA PETUGAS KEPATUHAN PENGGUNAAN APD

YA TIDAK
JUMLAH PERSENTASI (%) JUMLAH PERSENTASI (%)
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 EVALUASI STERILISASI

BULAN NAMA PETUGAS INDIKATOR PENILAIAN

PEMBERSIHAN ALAT PROSES PROSES STERILITAS PROSES
PEMBERSIHAN ALAT PEMBERSIHAN
YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK YA TIDAK
JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%)
JANUARI

FEBRUARI

MARET

APRIL

MEI

JUNI

JULI

AGUSTUS

SEPTEMBER

OKTOBER

NOVEMBER

DESEMBER
 MANAJEMEN LINEN DAN LAUNDRY

BULAN I II III IV V VI VII VIII XI X

JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%) JML (%)
JANUARI
FEBRUARI
MARET
APRIL
MEI
JUNI
JULI
AGUSTUS
SEPTEMBER
OKTOBER
NOVEMBER
DESEMBER