LAPORAN IDENTIFIKASI PASIEN

RUANG :

BULAN :

TAHUN :

No Tindakan Intervensi Pasien Nama

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Pemberian Obat
2 Prosedur tindakan di ruang
tindakandan gawat darurat
3 Prosedur di ruang kesehatan
Ibu dan KB, anak dan imunisasi
4 Prosedur tindakan di ruang
pelayanan gigi
5 Prosedur pengambilan sample

No Tindakan Intervensi Pasien Nama

Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya Tidak

1 Pemberian Obat
2 Prosedur tindakan di ruang
tindakandan gawat darurat
3 Prosedur di ruang kesehatan
Ibu dan KB, anak dan imunisasi
4 Prosedur tindakan di ruang
 pelayanan gigi
5 Prosedur pengambilan sample