FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

OBSERVER : TGL PENGUMPULAN DATA :

PETUGAS : RUANG :
1. observer mencentang (√) pada kolom sesi yang dilakukan petugas
No. TINDAKAN INTERVENSI PASIEN IDENTIFIKASI TIDAK ADA
INTERVENSI
YA TIDAK
1 Pemberian obat
2 Pemberian cairan intravena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, anak
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample
2. form yang telah diisi diserahkan ke PJ Mutu pada minggu keempat setiap akhir bulan

OBSERVER : TGL PENGUMPULAN DATA :

PETUGAS : RUANG :
1. observer mencentang (√) pada kolom sesi yang dilakukan petugas
No. TINDAKAN INTERVENSI PASIEN IDENTIFIKASI TIDAK ADA
INTERVENSI
YA TIDAK
1 Pemberian obat
2 Pemberian cairan intravena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, anak
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample
2. form yang telah diisi diserahkan ke PJ Mutu pada minggu keempat setiap akhir bulan

FORM KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

OBSERVER : TGL PENGUMPULAN DATA :
PETUGAS : RUANG :
1. observer mencentang (√) pada kolom sesi yang dilakukan petugas
No. TINDAKAN INTERVENSI PASIEN IDENTIFIKASI TIDAK ADA
INTERVENSI
YA TIDAK
1 Pemberian obat
2 Pemberian cairan intravena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang kesehatan Ibu dan KB, anak
dan imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang pelayanan gigi
6 Prosedur pengambilan sample
2. form yang telah diisi diserahkan ke PJ Mutu pada minggu keempat setiap akhir bulan