FORM KEPATUHAN IDENTIVIKASI PASIEN

Tanggal : Petugas :

Obserer :

IDENTIVIKASI
NO TINDAKAN OBSERVASI PASIEN TIDAK ADA INTERVENSI
YA TIDA
1 Pemberian Obat
2 Pemberian cairan intra vena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan Gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang Kesehatan ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang Pelayanan Gigi
6 Prosedur Pengambilan sample

FORM KEPATUHAN IDENTIVIKASI PASIEN

Tanggal : Petugas :

Obserer :

IDENTIVIKASI
NO TINDAKAN OBSERVASI PASIEN TIDAK ADA INTERVENSI
YA TIDA
1 Pemberian Obat
2 Pemberian cairan intra vena
3 Prosedur tindakan di ruang tindakan dan Gawat darurat
4 Prosedur tindakan di ruang Kesehatan ibu dan KB, Anak dan Imunisasi
5 Prosedur tindakan di ruang Pelayanan Gigi
6 Prosedur Pengambilan sample