FORMULIR OBSE

Tanggal Pemberian Obat Pemberian Cairan Intra

No Observer Petugas
Pengumpulan Data

Identifikasi Tidak Ada Identifikasi

Intervensi
Ya Tidak Ya
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Keterangan:
1. Diisi nomor urut observasi.
2.Diisi tanggal dilakukan pengumpulan data/observasi.
3.Diisi petugas yang melakukan observasi/pengamatan.
4.Diisi petugas yang dilakukan pengamatan.
5,8,11,14,17,20. Diisi Tindakan Intervensi Pasien Ya (v).
6,9,12,15 18, 21. Diisi Tindakan Intervensi Pasien Tidak (v).
7,10,13, 16, 19, 22. Diisi Tidak Ada Intervensi (v).
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Tindakan Intervensi Pasien

Prosedur Tindakan di Ruang

Prosedur Tindakan di Ruang Prosedur Tindakan di
Pemberian Cairan Intravena Kesehatan Ibu dan KB, Anak dan
Tindakan dan Gawat Darurat Pelayanan Gigi
Imunisasi

Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada Identifikasi
Intervensi Intervensi Intervensi
Tidak Ya Tidak Ya Tidak Ya
9 10 11 12 13 14 15 16 17
Prosedur Tindakan di Ruang
Prosedur Pengambilan Sample
Pelayanan Gigi

Identifikasi Tidak Ada Identifikasi Tidak Ada

Intervensi Intervensi
Tidak Ya Tidak
18 19 20 21 22