FORMULIR OBSERVASI

KEPATUHAN
IDENTIFIKASI PASIEN
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
DARNI SEMBIRING

Ruangan :
Waktu :
Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : ,
2023
FORMULIR OBSERVASI
Observer : KEPATUHAN
Profesi IDENTIFIKASI PASIEN
Nama KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
Tindakan Intervensi Dilakukan Identifikasi
DARNI SEMBIRING
Pasien
 Pemberian obat  Ya Ruangan :
Profesi
 Pemberian Cairan  Tidak Waktu :
Nama Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : ,
Intravena
 Tindakan Intervensi
Prosedur tindakan di Dilakukan Identifikasi 2023
Pasien dan
ruang tindakan Observer :
 Pemberian obat
gawat darurat  Ya Penanggung Jawab Mutu:

 Pemberian Cairan di
Prosedur tindakan Identifikasi
 Tidak dengan
Intravena
ruang kesehatan Ibu Identitas
 Prosedur tindakan
dan KB,anak dan di  Nama
ruang tindakan
imunisasi dan  Tanggal Lahir
gawat darurat
 Prosedur tindakan di
 Prosedur tindakangigi
di Identifikasi dengan
ruang pelayanan Identitas FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN
 ruang kesehatan
Prosedur Ibu dan
pengambilan
KB,anak  Nama IDENTIFIKASI PASIEN
sample dan imunisasi
 Prosedur tindakan di  Tanggal Lahir KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
ruang pelayanan gigi DARNI SEMBIRING
 Prosedur pengambilan
sample Ruangan :
Waktu :
Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : ,
2023
Penanggung Jawab Mutu: Observer :
Penanggung Jawab Mutu:
Profesi
Nama
Tindakan Intervensi Dilakukan Identifikasi
Pasien
FORMULIR OBSERVASI KEPATUHAN  Pemberian obat  Ya
IDENTIFIKASI PASIEN  Pemberian Cairan  Tidak
KLINIK PRATAMA RAWAT INAP DARNI Intravena
SEMBIRING  Prosedur tindakan di
ruang tindakan dan
gawat darurat
Profesi  Prosedur tindakan di
Nama ruang kesehatan Ibu Identifikasi dengan
dan KB,anak dan Identitas
Tindakan Intervensi Dilakukan Identifikasi
Pasien imunisasi  Nama
 Pemberian obat  Ya  Prosedur tindakan di  Tanggal Lahir
 Pemberian Cairan  Tidak ruang pelayanan gigi
Intravena  Prosedur
 Prosedur tindakan di pengambilan sample
ruang tindakan dan
gawat darurat
 Prosedur tindakan di Identifikasi dengan
ruang kesehatan Ibu Identitas
dan KB,anak dan  Nama
imunisasi  Tanggal Lahir
 Prosedur tindakan di
ruang pelayanan gigi
 Prosedur
pengambilan sample

Ruangan :
Waktu :
Tanggal (hari,tgl/bln/thn) : ,
2023
Observer :
Penanggung Jawab Mutu: