FORMULIR INSTRUMEN EVALUASI PELAKSANAAN IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan : Bulan:
No Nama Petugas Elemen Monitoring
1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Terdapat nama ,tanggal lahir,dan nomor RM pada rekam medis
2 :Melakukan identifikasi saat pemberian obat ,pengambilan spesimen darah/pengambilan spesimen lain,dan sebelum melakukan tindakan medis
3 :Petugas mencocokan identitas pasien dengan identitas yang ada pada gelang identitas.
4: Identitas pasien pada formulir pemeriksaan laboratorium ,rontgen,dan resep ditulis nama lengkap dan tgl lahir
5: Petugas mencocokan identitas pasien rawat jalan dengan kartu berobat,formulir pengantar lab ,formulir pengantar rontgen
Kejadian Kesalahan Identifikasi Pasien Ya Tidak
Presentasi kepatuhan Pelaksanaan Identifikasi Pasien:
Jumlah petugas yang melakukan identifikasi pasien dengan benar x100%=
Jumlah seluruh petugas

FORM IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan: Bulan: Observer:
No Tgl Nama Nama Pasien TINDAKAN INTERVENSI PASIEN
Petugas Dan RM Pemberian Pemberian Prosedur Prosedur Prosedur Prosedur
Obat cairan IV tindakan di ruang tindakan pengambilan
di ruang kesehatan di ruang sampel
tindakan Ibu & KB pelayanan
& Gawat anak & gigi
Darurat imunisasi