LAMPIRAN

1. INDIKATOR : Kepatuhan Identifikasi Pasien

FORMULIR KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
Formulir 1.a Kepatuhan Pengecekan Identitas Pasien
Tanggal :
No Nama Pasien Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan Sebelum
Obat Nutrisi Darah Specimen melakukan
tindakan
diagnostik
Keterangan : Cara Hitung :
0 = Tidak dilakukan n = ∑1                      x 100%
1 = dilakukan ∑ Denominator
NA = Tidak ada peluang

Formulir 1.b Rekap Kepatuhan Identifikasi Pasien

Tanggal :
Pemberian Pemberian Pemberian Pengambilan
No Ruangan yang diobservasi Observasi
Obat Nutrisi Darah Specimen
1 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

2 Minggu 1
Minggu 2
Minggu 3
Minggu 4

Cara Hitung :
n = ∑Numerator                                   x 100%
∑ Denominat Denominator
∑Demominat Denomonator Total Total
2. INDIKATOR: Waktu Tanggap Pelayanan
 Sebelum Denominator
melakukan
tindakan
diagnostik
100%

Sebelum melakukan
tindakan diagnostik Denominator Skor
 FORMULIR WAKTU TANGGAP OPERASI
Formulir 2.a Sensus Harian Operation Response Time
Bulan :

Waktu Tanggap
Tangal
No Nama Pasien No Rm
Masuk RS Keputusan Operasi Waktu di bawa ke
Oleh DPJP ruang operasi
 5. INDIKATOR : Waktu Tunggu Rawat Jalan di Poliklinik
FORMULIR WAKTU TUNGGU RAWAT JALAN DI POLIKLINIK
FORMULIR 3.a. Pengumpulan Data Waktu Tunggu Rawat Jalan di Pendaftaran
Tanggal :
No Nama Pasien Nomor RM Jam pendaftaran Jam dilayani dokter Waktu (menit)
POLIKLINIK
Jalan di Pendaftaran

Waktu (menit)
4. INDIKATOR : Penundaan Operasi Elektif
FORMULIR PENUNDAAN OPERASI ELEKTIF
Hari/Tanggal :
No Nomor RM Tanggal Terjadwal Waktu Jadwal Waktu Pelaksanaan Keterangan Berubah

Jumlah
 7. INDIKATOR: Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
FORMULIR PEMANTUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
Formulir 5.a Lembar Visit harian Pasien
Bulan :
No Nama Pasien No RM DPJP Visite Waktu Visite Keterangan
H-1 H-2 H-3 <14.00 ≥14.00
 6. INDIKATOR: Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
FORMULIR WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Formulir 6.a Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium
Bulan :
No Nama Pasien No. RM Jam keluar Jam Keterangan
hasil dilaporkan
7. INDIKATOR: Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional/ RS
FORMULIR KEPATUHAN PENGGUNAAN FORMULARIUM NASIONAL/ RS
Formulir 7.a Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional / RS
Bulan :
No Tanggal Kepatuhan Fornas/ RS
Sesuai Fornas/ RS Tidak Sesuai Fornas/ RS
 NASIONAL/ RS
asional / RS

Keterangan
 8. INDIKATOR : Kepatuhan Cuci Tangan
FORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN
Formulir 8.a Cara Pengisian Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas Disesuaikan dengan rumah sakit
Pelayanan Disesuaikan dengan rumah sakit
Ruangan Disesuaikan dengan rumah sakit
Unit Pelayanan Disesuaikan dengan nomenklatur di rumah sakit
Sebelum intervensi, sesudah intervensi
Waktu pelaksanaan pemantauan Tanggal Bulan Tahun
Lama observasi …… jam…….menit
Durasi sesi ………………menit
Nomer sesi Sesuai dengan penomoran sesi
Nama observer Inisial observer
Lembar ke Ditulis jika formulir menggunakan lebih dari satu lembar
Kategori profesi Dibagi dalam klasifikasi sebagai berikut:
1. Perawat/Bidan
2. Dokter

3. Tenaga Kesehatan Lain

4. Penunjang
Nomor Jumlah petugas yang diobservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
Peluang Kesempatan cuci tangan yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
Indikasi Indikasi sesuai dengan lima kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)
Sebelum Kontak pasien
Sebelum tindakan aseptik
setelah kontak cairan tbh
Setelah kontak pasien
setelah kontak lingkungan
Cuci tangan Kegiatan Cuci tangan dengan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan
atau tidak
ORMULIR KEPATUHAN CUCI TANGAN
Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
ah sakit
ah sakit
ah sakit
enklatur di rumah sakit
dah intervensi
antauan Tanggal Bulan Tahun
…….menit

an sesi

unakan lebih dari satu lembar

ebagai berikut:
1.1 Perawat, 1.2 Bidan, 1.3 Perawat
2.1 Penyakit Dalam,
2.2 Bedah,
2.3 Anestesi,
2.4 Anak,
2.5 Obsgin,
2.6 residen,
2.7 Siswa/Co Ass

3.1 fisioterapis,
3.2 teknisi,
3.3 nakes lain,
3.4 Siswa

Petugas kebersihan
bservasi dalam satu kelompok kategori yang sama
yang diindikasikan dengan satu momen cuci tangan
ma kondisi yang diwajibkan cuci tangan (five moments)

n
ngan Handrub (HR) atau Handwash (HW) dilakukan
 Formulir 8.b Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting
Sebelum kontak Sebelum Sesudah Kontak Seudah kontak Sesudah kontak
Sesi (N) Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi HW HR Indikasi

(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)

5
6
7
8
9
10
dst
Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) = Kegiatan (n) =
Kalkulasi

Indikasi 1 (n) = Indikasi 2 (n) = Indikasi 3 (n) = Indikasi 4 (n) = Indikasi 5 (n) =
Ratio:
Kegiatan
/ Indikasi
Cara Pengisian:
1. Tentukan area Pemantauan yang akan dilakukan
2. Lihat data dan masukkan yang ada Form Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan, di kecualikan cuci tangan yg tdak terka
3. Jika pada indikasi pada peluang yg sama, maka masing2 indikasi dilakukan penilaian
4. Isi data pada masing-masing kolom tersedia, jumlahkan Jumlahkan HR/ HW yg dilakukan (+) secara terpisa
5. Hasil perhitungan adalah Ratio jumlah kegiatan / jumlah indikasi

Formulir 8.c Rekapitulasi Pemantauan Kepatuhan Cuci Tangan Berdasarkan Kategori Profesi
Fasilitas …………….. ………….. Periode……………………. Setting: …………
Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Jenis Profesi: Total per Sesi
Sesi (N) …………. …………. …………. ………….
Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang HW HR Peluang
(n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n) (n)
1
2
3
4
5
6
7
 Sesudah kontak
HW HR

(n) (n)

Kegiatan (n) =

Indikasi 5 (n) =

cuci tangan yg tdak terkait indikasi

ecara terpisa

ofesi
……
Total per Sesi

HW HR
(n) (n)
 9. INDIKATOR : Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien
Jatuh
FORMULIR KEPATUHAN UPAYAN PENCEGAHAN RESIKO CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH
Formulir 9.a Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Akibat Pasien Jatuh
Tanggal :

No Tanggal Nama Pasien Ranap No. RM Screening Awal Ulang Edukasi P/TP/NA Keterangan
 10. INDIKATOR : Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
FORMULIR KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Formulir 10.a Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway
Bulan :
No Tanggal Nama Pasien No. RM LOS Obat Penunjang Keterangan

` ` `
 11. INDIKATOR : Kepuasan Pasien dan Keluarga
FORMULIR KUESIONER PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
FORMULIR 11.a. PENGUKURAN KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
I.DATA MASYARAKAT/ PASIEN (RESPONDEN) Diisi oleh Petugas
(Lingkari kode angka sesuai jawaban masyarakat/ pasien/ responden)
No. Responden ………
Umur ……………tahun
1. Laki-laki 2. Perempuan
1. SD kebawah 4. D1- D 3 – D4
2. SLTP 5. S-1
3. SLTA 6. S-2 keatas

1. PNS/ TNI/ POLRI 4. Pelajar/ Mahasiswa

2. Pegawai Swasta 5. Lainnya
3. Wiraswasta/ Usahawan

II. DATA PENGUMPUL DATA

Nama
NIP/ Data lain
III. PENDAPAT RESPONDEN TENTANG PELAYANAN RUMAH SAKIT (U 1-30)
1. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 16. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap
kebersihan dan kerapian Sarana Gedung di RS? keramahan dan kesopanan Dokter dalam melayani
a. Tidak bersih/ kotor/ jorok pasien
b. Kurang bersih a. Tidak ramah dan sopan
c. Bersih 1 b. Kurang ramah dan sopan
d. Sangat bersih dan rapi 2 c. Ramah dan sopan
3 d. Sangat ramah dan sopan
4

2. Bagaimana pendapat Saudara tentang 17. Bagaimana pendapat Saudara tentang

keamanan Sarana Gedung di RS termasuk kedisiplinan kehadiran Dokter dalam pelayanan
potensi kehilangan/ pencurian a. Tidak tepat waktu
a. Tidak aman 1 b. Kurang tepat waktu
b. Kurang aman 2 c. Tepat waktu
c. Aman 3 d. Sangat tepat waktu
d. Sangat aman 4

3. Bagaimana pendapat Saudara tentang 18. Bagaimana pendapat Saudara tentang

Kepatuhan Aturan Kawasan Bebas dari asap kemampuan/ ketrampilan Dokter dalam melayani
rokok di Area Rumah Sakit a. Tidak trampil
a. Tidak patuh 1 b. Kurang trampil
b. Kurang patuh 2 c. Trampil
c. Patuh 3 d. Sangat trampil
d. Sangat patuh 4
4. Bagaimana pendapat Saudara tentang 19. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap
kelengkapan/ ketersediaan prasarana (listrik, keramahan dan kesopanan Perawat dalam melayani
air, fasilitas lainnya) di RS pasien
a. Tidak lengkap a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang ramah dan sopan
1
b. Kurang 2 c. Ramah dan sopan
c. Lengkap 3 d. Sangat ramah dan sopan
d. Sangat lengkap 4

5. Bagaimana menurut Saudara tentang 20. Bagaimana pendapat Saudara tentang

pemeliharaan prasarana yang ada di RS kedisiplinan kehadiran Perawat dalam pelayanan
a. Tidak terpelihara 1 a. Tidak tepat waktu
b. Kurang terpelihara 2 b. Kurang tepat waktu
c. Terpelihara 3 c. Tepat waktu
d. Tidak Terpelihara 4 d. Sangat tepat waktu

6. Bagaimana pendapat Saudara tentang 21. Bagaimana pendapat Saudara tentang

keamanan Prasarana di RS termasuk potensi kemampuan/ ketrampilan Perawat dalam melayani
kehilangan/ pencurian a. Tidak trampil
a. Tidak aman 1 b. Kurang trampil
b. Kurang aman 2 c. Trampil
c. Aman 3 d. Sangat trampil
d. Sangat aman 4

7. Bagaimana pendapat Saudara tentang 22. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap
kelengkapan/ ketersediaan alat-alat kesehatan keramahan dan kesopanan Petugas lainnya dalam
di RS melayani pasien
a. Tidak lengkap 1 a. Tidak ramah dan sopan
b. Kurang 2 b. Kurang ramah dan sopan
c. Lengkap 3 c. Ramah dan sopan
d. Sangat lengkap 4 d. Sangat ramah dan sopan

8. Bagaimana menurut Saudara tentang 23. Bagaimana penndapat Saudara tentang

pemeliharaan prasarana yang ada di RS kedisiplinan kehadiran Petugas lainnya dalam
a. Tidak terpelihara 1 pelayanan
b. Kurang terpelihara 2 a. Tidak tepat waktu
c. Terpelihara 3 b. Kurang tepat waktu
d. Tidak Terpelihara 4 c. Tepat waktu
d. Sangat tepat waktu

9. Bagaimana pendapat Saudara tentang 24. Bagaimana pendapat Saudara tentang

keamanan alat-alat kesehatan di RS termasuk kemampuan/ ketrampilan Petugas lainnya dalam
potensi kehilangan/ pencurian melayani
a. Tidak aman a. Tidak trampil
b. Kurang aman 1 b. Kurang trampil
c. Aman 2 c. Trampil
d. Sangat aman 3 d. Sangat trampil
4
10. Bagaimana pendapat Saudara tentang P*) 25. Bagaimana pendapat Saudara tentang
kecepatan pelayanan obat/ farmasi kecepatan waktu tunggu pasien di RS
a. Lambat 1 a. Lambat (antrean sangat panjang)
b. Kurang cepat 2 b. Kurang cepat (antrean panjang)
c. Cepat dan tepat 3 c. Cepat (antrean wajar)
d. Sangat cepat dan tepat 4 d. Sangat cepat (tanpa antrean)

11. Bagaimana pendapat Saudara tentang sikap 26. Bagaimana pendapat Saudara tentang
keramahan dan kesopanan Petugas Farmasi kemudahan menyampaikan keluhan Pasien
dalam melayani pasien a. Tidak tersedia unit kerja yang menangani keluhan
a. Tidak ramah dan sopan 1 b. Kurang tersedia sarana menyampaikan keluhan
b. Kurang ramah dan sopan 2 c. Tersedia unit kerja/ petugas yang menerima komplain
c. Ramah dan sopan 3 d. Unit kerja pengelola keluman berfunsi optimal
d. Sangat ramah dan sopan 4

12. Bagaimana pendapat Saudara tentang 27. Bagaimana pendapat Saudara tentang
Pemberian Penjelasan Informasi Obat kenyamanan di Ruang Tunggu Pasien
a. Tidak jelas a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, berdesakan)
b. Kurang jelas 1 b. Kurang nyaman
c. Jelas 2 c. Nyaman
d. Sangat jelas 3 d. Sangat nyaman
4

13. Bagaimana pendapat Saudara tentang 28. Bagaimana pendapat Saudara tentang kecepatan
kecepatan proses pendaftaran pelayanan di RS
pasien di RS 1 a. Tidak cepat
e. Lambat (antrean sangat panjang) 2 b. Kurang cepat
f. Kurang cepat (antrean panjang) 3 c. Cepat
g. Cepat (antrean wajar) 4 d. Sangat cepat
h. Sangat cepat (tanpa antrean)

14. Bagaimana menurut Saudara tentang
kemudahan mendapatkan pelayanan yang ada di
RS
a. Sangat sulit & ber belit-belit
b. Kurang mudah mendapatkan akses
c. Mudah (terhubung akses telepon, sms dll)
d. Sangat mudah (didukung teknologi)
1 29. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan
2 waktu pelayanan di RS ini
3 a. Selalu Tidak tepat waktu
4 b. Kadang-kadang tepat waktu
c. Lebih sering Tepat waktu
d. Selalu tepat waktu

15. Bagaimana pendapat Saudara tentang 30. Bagaimana pendapat Saudara tentang keamanan
kenyamanan di Ruang Pendaftaran RS pelayanan di unit Saudara mendapatkan pelayanan
a. Tidak nyaman (sempit, udara panas, a. Tidak aman
berdesakan) 1 b. Kurang aman
b. Kurang nyaman 2 c. Aman
c. Nyaman 3 d. Sangat aman
d. Sangat nyaman 4
i oleh Petugas

ntang sikap P*)

alam melayani

1
2
3
4

ntang
pelayanan

1
2
3
4

ntang
am melayani

1
2
3
4
ntang sikap
dalam melayani

1
2
3
4

ntang
m pelayanan
1
2
3
4

ntang
alam melayani

1
2
3
4

ntang sikap
lainnya dalam

1
2
3
4

entang
nya dalam
1
2
3
4

ntang 1
innya dalam 2
3
4
a tentang P*)
S
1
2
3
4

ntang
Pasien
ngani keluhan
kan keluhan 1
enerima komplain 2
si optimal 3
4

ntang
en
, berdesakan)
1
2
3
4

ntang kecepatan 1
2
3
4

ntang ketepatan

1
2
3
4

ntang keamanan
kan pelayanan

1
2
3
4
 FORM. 11.b PENGOLAHAN INDEKS KEPUASAN PASIEN PER RESPONDEN DAN PER U
UNIT PELAYANAN : RAWAT JALAN/ RAWAT INAP/ GAWAT DARURAT
ALAMAT :
No urut Responden
NILAI PER UNSUR PELA
U1 U2 U3 U4 U5 U6 U7 U8 U9 U10 U11 U 12 U 13 U 14 U 15

1
2

Dst…

150
Jmlh Nilai per unsur

NRR Per Unsur= Jmlh Nilai

peer Unsur : Jmlh kuesioner
yang
terisi

NRR Tertimbang
per unsur = NRR per unsur X
0,033

Indeks kepuasan
Keterangan :
 U 1 – U 30 : Unsur Pelayanan
 NRR : Nilai Rata Rata
 IKM : Indeks Kepuasan Pasien
 *) : Jmlh NRR IKM Tertimbang
 **) : IKM Unit Pelayanan X 25
 Bobot NRR Tertimbang € Jml Bobot: Jumlh Unsur= 1/ 30= 0,033
 IKM= Total dari Nilai Persepsi per unsur X Nilai Penimbang (25) Total Unsur
yang terisi

Nilai Nilai Interval Nilai Interval Mutu Kinerja Unit

Persepsi IKM Konversi IKM Pelayanann Pelayanan
1 1,00 – 1,75 25 – 43,75 D Tidak Baik
2 1,76 – 2,50 43, 76 -62,50 C Kurang Baik
3 2,51 – 3,25 62,51 – 81, 25 B Baik
4 3,26 – 4,00 81,26 –100 A Sangat Baik
RESPONDEN DAN PER UNSUR PELAYANAN

NILAI PER UNSUR PELAYANAN

U 16 U 17 U 18 U 19 U 20 U21 U 22 U 23 U 24 U 25 U 26 U 27 U 28 U 29 U 30
12. Kecepatan Respon Terhadap Komplain
FORMULIR KECEPATAN RESPON TERHADAP KOMPLAIN
Formulir 12.a Kecepatan Respon Terhadap Komplain
Hari/ Tanggal :

Kategori Waktu Waktu

No Tanggal Nama Pasien No Rm Keterangan
Komplain Komplain selesai

1
 Kepatuhan Cuci Tangan dan Pemakaian APD
Formulir Kepatuhan Cuci Tangan dan Pemakaian APD

Nama Ruangan :
Cuci Tangan PemakaianAPD
Setelah
Setelah
NO Tanggal Nama Petuas Shift Jaga Sebelum Sebelum terkena setelah dari sepatu
kontak Handscoo
Kontak dengan tindakan cairan lingkungan Masker Haead Cap bootface Apron Hazmat
dengan n
pasien aseptik tubuh pasien shield
pasien
pasien