Formulir Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium

Bulan :

No Jam Hasil Jam Ket

Tanggal Nama Pasien No RM Keluar Dilaporkan
Indikator : Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis

FORMULIR PEMANTAUAN KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS

Lembar Monitoring Harian Visitasi (DPJP) Utama

Nama Ruangan :

Waktu Visite
No Tanggal Kode pasien/No RM Dokter Spesialis Dokter Pendamping Ket
< 14.00 WIB >14.00 WIB
Indikator : Emergency Respon Time

Formulir Harian Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat

Bulan :
Waktu Tanggap
no Tanggal Kode Pasien / No RM Ket
< 5 Menit >5 Menit

Indikator : Waktu Tunggu Rawat Jalan

Formulir Sensus Harian Waktu Tunggu Rawat Jalan

Bulan :
Nama Ruangan :
Waktu Tunggu
Kontak
Kontak Dengan Dengan
No Tanggal Nama Pasien/No RM Ket
Petugas/Perawat Dokter/Dokter
(menit) Spesialis
(menit)

Indikator : Penundaan Operasi Elektif

Formulir Sensus Harian Penundaan Operasi Elektif

Bulan :
 Pasien Yang Tanggal Jadwal Dokter
No dijadwalkan Jadwal Pelaksanaan Penanggung Ket
Operasi/Diagnosa Operasi Operasi Jawab
 Rekapitulasi Lembar Monitoring Visitasi DPJP

Rekapitulasi Hasil Pemantauan

No Bulan Hasil
Numerator Denumerator
1 Januari Jumlah visite dokter spesialis Jumlah visite dokter spesialis 80 %
sebelum jam 14:00 pada hari pada hari berjalan
berjalan
2 Februari
3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September 224 visitasi 224 visitasi 100 %

10 Oktober

11 November

12 Desember