WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN
RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA
No Judul Indikator
Kelengkapan pengisian
1 assasement awal medis pada
pasien hipertensi rawat jalan
Pemenuhan permintaan obat
2 sesuai kebutuhan pasien pada
pasien hipertensi
Kejadian pasien jatuh di rawat
3 0%
jalan pada pasien hipertensi
Waktu tunggu pasien hipertensi
4 ≤ 60 menit
dirawat jalan
Kepuasan pasien hipertensi
5 dalam pelayanan petugas
dirawat jalan
Penanggung Jawab
( )
Bulan :
INDIKATOR MUTU PELAYANAN PRIORITAS
Tanggal Pengumpulan :
Numerator (N) & Denuminator (D)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil Capaian Standar
N Jumlah assasement awal medis yang
lengkap pada pasien hipertensi rawat
jalan
100%
D Jumlah semua pasien yang berobat
di rawat jalan dengan hipertensi
pada periode yang sama
Jumlah permintaan obat yang
N sesuai kebutuhan pasien hipertensi
100%
Jumlah seluruh obat pada pasien
D hipertensi di rawat jalan
N Jumlah pasien jatuh dirawat Jalan
dengan hipertensi
D Jumlah pasien hipertensi pada periode
yang sama
Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien
N hipertensi yang sudah terdaftar sejak
tiba dipoliklinik sampai dilayani
dokter
Jumlah waktu tunggu seluruh sampel
D pasien hipertensi yang sudah terdaftar
sejak tiba dipoliklinik sampai dilayani
dokter
Jumlah kumulatif rata-rata penilaian
N kepuasan pasien hipertensi yang
disurvei ≤ 80
D Jumlah seluruh pasien hipertensi yang
disurvei
Kepala Unit/Ruangan
( )
 WORKSHEET PENGUMPULAN DATA INDIKATOR PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
RSUD Dr. IBNU SUTOWO BATURAJA
Bulan :
PENCEGAHAN PENGENDALIAN INFEKSI
Tanggal Pengumpulan :
Numerator (N) &
No Judul Indikator
Denuminator (D) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 Hasil Capaian Standar

N Total kebersihan tangan

Kepatuhan cuci yang dilakukan
1 85%
tangan
D
Peluang kebersihan tangan

Pengumpul Data Kepala Ruangan

( ) ( )