Indikator Mutu Area Klinik

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI SUMBER DATA TIPE INDIKATOR AREA MONITORING
Yang dimaksud asesmen medis - Pasien yang meninggal dalam Rekam Medis Proses Ruang Rawat Inap
lengkap dalam waktu 24 jam waktu 24 jam setelah pasien
setelah pasien masuk rawat inap masuk rawat inap atau pasien
adalah : APS atau dirujuk sebelum
waktu 24 jam
1. Proses kegiatan mengevaluasi
pasien
2. Oleh tenaga medis
3. Paling lambat 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
4. Meliputi mengumpulkan
informasi, menganalisa informasi
dan membuat rencana pelayanan
untuk memenuhi semua
kebutuhan pasien yang telah
diidentifikasi
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
INDIKATOR HASIL SATUAN PENDUKUNG
Jumlah total pasien yang masuk

rawat inap dalam waktu 24 jam Orang
Jumlah asesmen lengkap yang

dilakukan oleh tenaga medis
Orang
dalam waktu 24 jam setelah
pasien masuk rawat inap
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status Pasien
Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan keluhan - Rekam Medis Proses & Outcome Instalasi rawat inap,
perawat dalam pendokumentasian nyeri Pasien Instalasi Pelayanan
asesmen nyeri secara kontinyu di Intensif
status pasien baik asesmen awal
maupun ulang
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
INDIKATOR HASIL SATUAN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien dengan

keluhan nyeri dalam bulan Orang
tersebut
Jumlah status pasien yang tidak

ada dokumentasi asesmen nyeri
awal maupun ulang sesuai Orang
panduan manajemen nyeri per
bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kerusakan Sampel Darah
Terjadinya lisis atau pembekuan Semua darah yang lisis atau Sampel pasien dengan kelainan Catatan spesimen Input Instalasi
darah yang tidak sesuai dengan beku darah yang menyebabkan yang rusak laboratorium
syarat sampel darah yang baik lisisnya eritrosit, contoh : AIHA
(Auto Imune Hemolitic
Anemia ), PMN (Paroximal
Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular
Coagulation), perdarahan
dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR HASIL SATUAN DOKUMEN

PENDUKUNG
Jumlah sample darah pada bulan Sampel

tersebut
Jumlah kerusakan sample darah

Sampel
per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
Keterlambatan melaporkan / tidak - - Catatan pelaporan Input Instalasi
terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil kritis Laboratorium dan
hasil laborat yang nilainya Instalasi Rawat Inap
menurut patofisiologi penyakit
berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan
penanganan medis secepat
mungkin.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah jenis pemeriksaan dengan

Jenis
hasil kritis pada bulan tersebut
Jumlah jenis pemeriksaan dengan

hasil kritis yang tidak terlaporkan Jenis
per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Penolakan Expertise
Kejadian yang menunjukkan Semua perbedaan pandangan - Laporan insiden Outcome Instalasi rawat
banyaknya penolakan expertise baik verbal maupun tertulis jalan, Instalasi
oleh dokter pengirim mengenai hasil radiologi antara rawat inap, ICU, IGD
dokter pengirim dengan dokter
radiologi
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pelayanan di

Pelayanan
radiologi pada bulan tersebut
Jumlah penolakan expertise per

Pelayanan
bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan
Angka yang menunjukkan Hasil foto diterima lebih dari 3 Hasil pemeriksaan USG Catatan pelayanan Outcome Instalasi rawat
keterlambatan penerimaan hasil jam setelah dilakukan tindakan radiologi jalan, IGD
foto oleh pasien rawat jalan lebih radiologi
dari tiga jam
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien rawat jalan

yang dilakukan tindakan foto Pasien
rontgen pada bulan tersebut
Jumlah pasien rawat jalan yang

menerima hasil foto beserta Pasien
bacaan lebih dari 3 jam per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pemeriksaan Ulang Radiologi
Terjadinya kesalahan pelaksanaan Pemeriksaan radiologi diulang Pemeriksaan ulang karena Laporan insiden Proses Instalasi radiologi
pemeriksaan radiologi karena salah posisi, kesalahan faktor pasien
teknik fotografi, tidak sesuai
dengan permintaan.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah pasien yang dilakukan

pemeriksaan radiologi pada bulan Pasien
tersebut
Jumlah pemeriksaan ulang Pasien

radiologi per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
Asesmen awal radiologi adalah - - Rekam medis (Form Input Instalasi radiologi
pemeriksaan pendahuluan yang asesmen awal
dilakukan bagi semua pasien radiologi)
radiologi sebelum tindakan
radiologi, serta didokumentasikan
secara benar dan lengkap
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh tindakan radiologi

dalam bulan tersebut Tindakan
Jumlah tindakan radiologi yang

tidak dilakukan asesmen awal Tindakan
radiologi per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Tidak dilakukannya penandaan Tidak dilakukannya penandaan Operasi yang tidak Status rekam medis Input Instalasi kamar
lokasi operasi oleh operator lokasi operasi pada semua memerlukan penandaan lokasi pasien operasi
kasus operasi beda sisi / operasi antara lain :
perbedaan kanan kiri
(laterality), multiple struktur 1. Terdapat luka atau lesi yang
(jari tangan, jari kaki, lesi) atau jelas dimana luka atau lesi
multiple level (tulang belakang) tersebut menjadi bagian yang
akan ditindak.
2. Kasus organ tunggal (contoh
operasi caesar, jantung, TUR,
sirkumsisi)
3. Kasus yang melibatkan gigi,
mulut. (untuk penandaan gigi
akan dilakukan di rontgent gigi)
4. Prosedur yang melibatkan
bayi prematur di mana
penandaan akan menyebabkan
tato permanen.
Secara klinis atau anatomi

tidak memungkinkan untuk
diberi tanda : permukaan
mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah semua kasus operasi yang
harus dilakukan penandaan lokasi Kejadian
operasi dalam bulan tersebut
Jumlah kejadian tidak

dilakukannya penandaan lokasi
operasi pada semua kasus operasi
yang harus dilakukan penandaan Kejadian
lokasi operasi per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya
Dilakukannya operasi ulang - - Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap
(operasi dengan prosedur yang pasien (laporan
sama) dengan kasus / diagnosa operasi)
yang sama dengan operasi
sebelumnya dan / atau karena
komplikasinya, dalam waktu 7 hari
atau kurang
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh operasi dalam

bulan tersebut Operasi
Jumlah operasi ulang dengan

diagnosa sama / komplikasinya per Operasi
bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Prosedur Operasi
Terjadi insiden kesalahan prosedur Semua kesalahan prosedur - Laporan insiden Proses-outcome Instalasi kamar
operasi pada saat pasien dilakukan operasi pada pasien yang operasi
tindakan operasi mendapat tindakan
pembedahan
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah insiden salah prosedur Insiden

Jumlah insiden salah prosedur

operasi pada pasien Insiden
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Lokasi Operasi
Terjadinya insiden kesalahan lokasi Semua kesalahan lokasi - Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar
pada saat pasien dilakukan operasi pada pasien yang Operasi, Instalasi
tindakan operasi mendapat tindakan Rawat Inap
pembedahan
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah insiden kesalahan lokasi Insiden

Jumlah insiden kesalahan lokasi

Insiden
operasi pada pasien pembedahan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Terjadinya insiden kesalahan Terjadinya kesalahan/ - Laporan insiden Proses-outcome Instalasi Kamar
diagnosis pada pasien pra operasi, perbedaan antara diagnosis Operasi, Instalasi
yang baru diketahui oleh operator pra dengan post operasi yang Rawat Inap
pada saat durante operasi disebabkan oleh apapun
(diagnosis pra dan post operasi
berbeda)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Insiden kesalahan diagnosis pra

Kesalahan
Insiden kesalahan diagnosis pra

Kesalahan
operasi
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Kesalahan penyerahan Kesalahan penyerahan - Pelaporan insiden Proses Instalasi Farmasi,
perbekalan farmasi (obat, alat perbekalan farmasi yang Instalasi rawat inap,
kesehatan, dan sebagainya) dari berupa : Instalasi rawat
Instalasi Farmasi ke ruang jalan, ICU, IGD, HD,
perawatan 1. Jenis obat Endoskopi
2. Dosis
3. Tujuan/tempat
4. Jumlah
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Instalasi Farmasi, Instalasi rawat

inap, Instalasi rawat jalan, ICU, Kesalahan
IGD, HD, Endoskopi
Jumlah kesalahan penyerahan Kesalahan

perbekalan per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)
Ketidaktepatan pemberian obat Kesalahan / ketidaktepatan - Laporan insiden Proses Instalasi Farmasi,
kepada pasien yang dinilai pemberian obat (5 Benar) instalasi rawat inap,
berdasarkan 5 benar, yaitu Instalasi rawat
jalan, IGD, ICU, HD,
1. Benar pasien Endoskopi
2. Benar obat
3. Benar dosis
4. Benar waktu pemberian
5. Benar cara pemberian
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah total kesalahan/

ketidaktepatan pemberian obat Kesalahan
dalam bulan tersebut
Jumlah kesalahan/ ketidaktepatan

Kesalahan
pemberian obat
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Ketidaklengkapan asesmen pre Semua pasien yang akan • Pasien operasi dengan Status rekam medis Input Instalasi kamar
anestesi meliputi : dokter anestesi dilakukan operasi dengan anestesi lokal pasien operasi
tidak visite pada saat pasien masih pembiusan • Pasien anestesi bukan untuk
di ruang perawatan (pemeriksaan tindakan operasi melainkan
fisik, pemeriksaan penunjang, KIE / untuk pemeriksaan diagnostic
Informed Consent), dan rekam
medis tidak terisi secara lengkap
sebelum pasien dilakukan anestesi
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah pasien operasi dengan Pasien

anestesi dalam bulan tersebut
Jumlah pasien yang tidak dilakukan

asesmen pre anestesi secara Pasien
lengkap per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kejadian Reaksi Transfusi
Yang dimaksud kejadian reaksi Transfusi darah yang diberikan Kelainan pada darah atau Status rekam medis Proses Instalasi rawat inap
transfusi adalah reaksi yang timbul tidak cocok dengan golongan sepsis yang bukan disebabkan pasien, laporan
akibat dilakukannya transfusi darah pasien. oleh transfusi darah. insiden
darah yang tidak sesuai dengan
golongan darah pasien. (Reaksi
incompatibilitas)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah total kasus pemasangan

transfusi darah (kantong darah) Kasus
Jumlah kasus reaksi transfusi

darah per hari Kasus
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Informed Consent
Informed Concent adalah - - Rekam medis Input dan outcome Instalasi rekam
persetujuan tindakan kedokteran pasien medis
yang diberikan oleh
pasien/keluarga terdekatnya
setelah mendapatkan penjelasan
secara lengkap mengenai tindakan
kedokteran yang akan dilakukan
terhadap pasien tersebut serta
risiko yang akan terjadi terhadap
pasien.
Ketidaklengkapan informed
consent adalah tidak terisinya
form informed consent secara
lengkap, data maupun tanda
tangan, baik pada lembar
informasi maupun pada lembar
consent
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah tindakan kedokteran dari

seluruh pasien dalam bulan Kasus
tersebut
Informed consent yang tidak

Kasus
lengkap per hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Ketidaklengkapan pengisian Identitas pasien, data - Rekam medis Outcome Instalasi rekam
catatan medis yang berisi seluruh perjalanan penyakit pasien medis
informasi tentang pasien sesuai (anamnesa, pemeriksaan fisik,
dengan formulir yang disediakan, pemeriksaan penunjang,
khususnya resume medis dan diagnosis, terapi, tindakan
resume keperawatan termasuk yang dilengkapi dengan
seluruh hasil pemeriksaan informed consent, laporan),
penunjang, dalam waktu 14 hari tanda tangan dokter
setelah pasien keluar dari Rumah
Sakit
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah catatan rekam medis Kasus

Jumlah catatan rekam medis yang

Kasus
belum lengkap dan benar per hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Infeksi pasca operasi adalah Semua infeksi pada daerah Jejunostomy, ileostomy, Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap,
adanya infeksi rumah sakit (HAIs) operasi yang terjadi minimal 3 colostomy pasien outcome ICU, Instalasi Rawat
pada semua kategori luka sayatan x 24 jam pasca operasi sampai Jalan
operasi yang dilaksanakan di dengan 30 hari atau satu tahun
rumah sakit dan ditandai oleh rasa jika dipasang implant.
panas (kalor), nyeri (dolor),
kemerahan (rubor), bengkak
(tumor) gangguan fungsi
(fungsiolesa) dan keluarnya nanah
(pus) yang muncul dalam waktu
lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30
hari pasca operasi, atau sampai
dengan 1 tahun jika terdapat
implant
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien yang

dioperasi di rumah sakit dalam Kasus
bulan tersebut
Jumlah pasien yang mengalami

infeksi pasca operasi dalam satu Kasus
hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Sepsis
Sepsis yang terjadi setelah pasien Gejala yang timbul : panas, Pasien masuk rumah sakit Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap,
dirawat di rumah sakit hiperventilasi, alkalosis dengan sepsis pasien outcome ICU
respiratoris, perubahan status
mental, hipotensi, shock
(Sepsis ditentukan oleh dokter
yang merawat)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah pasien rawat inap pada

Pasien
bulan tersebut
Jumlah pasien sepsis per hari Pasien

FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Keadaan infeksi yang terjadi Pada daerah bekas tusukan • Infeksi kulit karena sebab- Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap,
disekitar tusukan atau bekas dan daerah sekitarnya sebab lain pasien outcome ICU
tusukan jarum infus di pembuluh terdapat peradangan yang • Adanya bakteremia dengan
darah perifer dan timbul minimal ditandai dengan salah satu dari pemeriksaan kultur
48 jam setelah pemasangan gejala ini : rasa panas, • Usia ≤ 1 tahun
(sesuai pedoman surveilans infeksi pengerasan/ bengkak,
Kemenkes RI tahun 2011). kemerahan, dan terasa sakit
bila ditekan (kalor, dolor,
tumor, rubor dan functiolaesa)
dengan atau tanpa nanah (pus)
tanpa dilengkapi pemeriksaan
kultur.
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR HASIL SATUAN DOKUMEN

PENDUKUNG
Jumlah pasien rawat inap pada Kasus

bulan tersebut
Jumlah pasien sepsis per hari Kasus

FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Keadaan infeksi yang terjadi akibat • Pasien menunjukkan • Infeksi kulit karena sebab- Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap,
masuknya mikroba melalui minimal satu dari gejala klinik : sebab lain pasien outcome ICU
peralatan yang dimasukkan (suhu > 380C), menggigil, • Tidak disertai dengan hasil
langsung ke sistem pembuluh hipotensi, untuk usia ≤ 1 tahun kultur darah
darah melalui insersi intravena ditambah dengan hipotermi
kateter, baik berupa kateter vena (suhu < 370C), apnoe dan
maupun arteri dalam rangka bradikardi.
perawatan maupun diagnostik • Hasil positif dari
(CVC / Central Venous Catheter, pemeriksaan kultur darah dan
vena perifer / infus, double lumen tidak berhubungan dengan
untuk hemodialisa) infeksi timbul infeksi di bagian lain dari tubuh
minimal 3 kali 24 jam (72 jam) pasien.
setelah pemasangan • Ditemukan kuman pathogen
pada kultur darah pasien
positif
• Hasil kultur darah
didapatkan mikroba
kontaminan kulit yang umum
(corynebacterium, bacilus,
propionibacterium,
satphylococcus epidermidis,
streptococcus viridans,
aerococcus, micrococcus)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah kasus pemasangan

intravaskular kateter dalam bulan Pasien
tersebut
intravaskular kateter dalam bulan Pasien
tersebut
Jumlah kasus infeksi aliran darah

primer karena pemasangan Pasien
intravaskular kateter per hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Keadaan infeksi yang terjadi diseki Pada daerah uretra terjadi Jika keadaan tersebut timbul Rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap,
tar uretra atau selang kateter dan iritasi, gatal-gatal, rasa sakit oleh suatu tindakan lain atau pasien outcome Instalasi Pelayanan
timbul setelah 3 kali 24 jam atau panas, pus, dan urine oleh karena penyakitnya. Intensif
dilakukan pemasangan kateter di berwarna merah atau keruh
rumah sakit.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah hari pemasangan kateter Hari

Jumlah kasus infeksi karena

pemasangan kateter per bulan Kasus
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Ventilator Associated Pneumonia Gejala pneumonia muncul • Pasien yang telah Rekam medis Proses dan Instalasi Pelayanan
(VAP) adalah pneumonia yang minimal 2 x 24 jam setelah terpasang Endo Trakeal Tube pasien outcome Intensif
terjadi akibat pemasangan pemasangan Endotracheal sebelum pasien masuk rumah
ventilator di rumah sakit. Tube (ETT) sakit
• Gejala pneumonia muncul
kurang dari 2 x 24 jam setelah
pemasangan Endotracheal
Tube (ETT)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah hari pemakaian

Endotracheal Tube (ETT) pada Hari
bulan tersebut
Jumlah VAP atau pneumonia yang

terjadi akibat pemasangan VAP
ventilator per hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
Kerusakan/kematian kulit sampai Luka lecet pada bagian-bagian • Luka lecet yang terjadi diluar Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap
jaringan dibawah kulit, bahkan tubuh pasien yang terkena area pada pasien tirah baring pasien outcome dan Instalasi
menembus otot sampai mengenai tekanan karena tirah baring • Pasien yang sudah Pelayanan Intensif,
tulang akibat adanya penekanan mengalami dekubitus sebelum Unit stroke
pada suatu area secaraterus rawat inap
menerus sehingga mengakibatkan
gangguan sirkulasi darah
setempat, yang timbul minimal 3 x
24 jam setelah rawat inap
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah pasien tirah baring pada

Pasien
bulan tersebut
Jumlah kasus luka dekubitus per Pasien

hari
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidaktepatan identifikasi pasien
Ketidaktepatan identifikasi adalah • Ketidaktepatan penulisan - Laporan insiden Proses dan Semua unit
kesalahan penentuan identitas identitas (nama, tanggal lahir, outcome
pasien sejak awal pasien masuk nomor RM)
sampai dengan pasien • Ketidaktepatan pemilihan
keluar,terhadap semua pelayanan gelang identitas
yang diterima oleh pasien • Ketidaktepatan prosedur
konfirmasi identitas pasien
(antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah total insiden

ketidaktepatan identifikasi pasien Insiden
Jumlah insiden ketidaktepatan

Insiden
identifikasi pasien
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Obat yang perlu diwaspadai (High • Penyimpanan obat high Obat-obatan yang tidak Laporan insiden Proses dan Semua unit
allert ) adalah obat yang memiliki allert tidak dilakukan secara tergolong High Allert outcome pelayanan
risiko lebih tinggi untuk benar (prosedur penyimpanan
menyebabkan / menimbulkan yang benar : obat High Allert
adanya komplikasi atau disimpan terpisah; elektrolit
membahayakan pasien secara konsentrat diberi stiker
signifikan jika terdapat kesalahan orange; NORUM / LASA diberi
penggunaan dan penyimpanan stiker hijau ; insulin dan nutrisi
parenteral diberi stiker kuning;
obat sedasi, heparin, agen
radiokntras IV diberi stiker
merah; agen kemoterapi diberi
stiker ungu)
• Pemberian obat High Allert
tidak menggunakan prosedur 5
(lima) Benar
• Tidak ada daftar obat High
allert di masing-masing unit
• Prosedur ejaan tidak
digunakan untuk obat yang
bersifat LASA / NORUM
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah total insiden/kejadian

kesalahan yang terkait dengan
Insiden
keamanan obat-obatan yang perlu
diwaspadai dalam bulan tersebut
Insiden kejadian/kesalahan yang
terkait dengan keamanan obat- Insiden
obatan yang perlu diwaspadai
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kejadian pasien jatuh
Pasien jatuh di lingkungan rumah Semua insiden pasien jatuh di - Laporan insiden Proses dan Seluruh area
sakit oleh sebab apapun lingkungan rumah sakit outcome Rumah sakit
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah total insiden pasien jatuh

Insiden
Jumlah insiden pasien jatuh Insiden

FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
• Pemberian obat anti trombotik Semua pasien stroke ischemic Pasien stroke non ischemic Rekam medis Proses dan Unit Stroke,
kepada pasien stroke ischemic yang KRS outcome Instalasi Rawat Inap
• Preparat anti trombotik yang dan Instalasi
berisi: asam asetil salisilat, Pelayanan Intensif
clopidogrel
• Diisi oleh unit yang
memulangkan pasien
Pasien stroke non ischemic

PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien stroke

ischemic yang KRS dalam bulan Pasien
tersebut
Jumlah pasien stroke ischemic

yang tidak mendapatkan terapi Pasien
anti trombotik pada saat KRS
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama Masa Perawatan di Rumah Sakit
• Edukasi pasien stroke adalah Semua pasien stroke yang - Rekam medis Proses dan Unit Stroke,
pemberian informasi dan dirawat di Rumah sakit outcome Instalasi Rawat Inap
pendidikan seputar stroke dan Instalasi
terhadap pasien dan / atau Pelayanan Intensif
keluarga yang dilakukan oleh
dokter penanggung jawab /
perawat / fisioterapis / ahli gizi /
apoteker atau tenaga kesehatan
lainnya.
• Diisi oleh unit yang pertama kali
menerima pasien
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah seluruh pasien stroke yang Pasien

dirawat inap dalam bulan tersebut
Jumlah pasien stroke yang tidak

mendapatkan edukasi tentang
Pasien
stroke selama menjalani rawat
inap
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotik) dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit
• Pemberian terapi aspirin kepada Semua pasien Infark Miokard - Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap
pasien Infark Miokard Akut dalam Akut (IMA) outcome dan Instalasi
waktu 24 jam sebelum atau Pelayanan Intensif
sesudah tiba di rumah sakit .
• Preparat anti trombotik yang
berisi: asetil salisilat, clopidogrel
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien stroke yang

Pasien
dirawat inap dalam bulan tersebut
Jumlah pasien stroke yang tidak

mendapatkan edukasi tentang
Pasien
stroke selama menjalani rawat
inap
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Pemberian Air Susu Ibu saja Semua bayi baru lahir selama Bayi yang menderita Rekam medis Proses dan Unit perinatologi
kepada bayi umur 0 – 6 bulan masa rawat inap di rumah sakit galaktosemia , maple syrup outcome
tanpa diberikan makanan atau urine, dan fenilketonuria
minuman tambahan selain obat
untuk terapi (pengobatan
penyakit) selama masa rawat inap
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh bayi baru lahir

Pasien
Jumlah bayi baru lahir yang tidak

mendapat ASI eksklusif selama Pasien
masa rawat inap
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Pemberian obat brokodilator pada Semua pasien asma pada anak - Rekam medis Proses dan Instalasi Rawat Inap
pasien asma anak (< 15 tahun) outcome dan Instalasi
selama masa rawat inap Pelayanan Intensif
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien asma anak

Pasien
Jumlah pasien asma anak yang

tidak menerima bronkodilator Pasien
selama masa rawat inap
FREKWENSI
Bulanan
Penanganan pasien
tuberkulosis yang tidak sesuai
JUDUL INDIKATOR strategi DOTS (Directly
Observed Treatment
Shortcourse)
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI SUMBER DATA TIPE INDIKATOR
Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah Pasien tuberkulosis paru - Rekam medis Proses
pelayanan tuberkulosis dengan 5 (lima) strategi maupun ekstra paru
penanggulangan tuberkulosis nasional.
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien
tuberkulosis harus melalui pemeriksaan mikroskopis
tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan paduan obat
anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar
penanggulangan tuberkulosis nasional, dan semua pasien
yang tuberkulosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
Jumlah seluruh pasien tuberculosis yang ditangani dalam

Pasien
bulan tersebut.
Jumlah semua pasien tuberkulosis yang tidak ditangani

Pasien
sesuai dengan strategi DOTS
AREA MONITORING FREKWENSI
Poli DOTS Bulanan
Proporsi pasien TB paru
JUDUL INDIKATOR terkonfirmasi bakteriologis
diantara terduga TB
Terduga TB : adalah semua pasien - - TB 04, TB 06 Input, proses Laboratorium, Poli
yang diduga menderita DOTS
tuberkulosis
Terkonfirmasi bakteriologis :
minimal 1 (satu) dari 3 (tiga)
spesimen pemeriksaan dahak
adalah BTA(+
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien terduga TB

yang melakukan pemeriksaan Pasien
dahak mikroskopis pada bulan
tersebut.
Jumlah seluruh pasien terdiagnosa Pasien

TB terkonfirmasi bakteriologis
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Angka konversi
Angka konversi adalah prosentase - - TB 03, TB 04 Proses, outcome Poli DOTS
pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang mengawali
perubahan menjadi BTA negatif
setelah menjalani masa
pengobatan tahap awal diantara
bakteriologis yang diobati.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh pasien TB paru

terkonfirmasi bakteriologis yang Pasien
diobati.

terkonfirmasi bakteriologis dengan
Pasien
hasil pemeriksaan BTA akhir tahap
awal negatif
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Angka kesembuhan
Angka kesembuhan adalah angka - - TB 01 dan TB 03 Proses, outcome Poli DOTS
yang menunjukkan prosentase
bakteriologis yang sembuh setelah
selesai masa pengobatan diantara
bakteriologis yang tercatat.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG

diobati pada bulan tersebut

sembuh.
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Insiden yang menunjukkan Semua ibu hamil / bersalin / Hipertensi menahun (kronik) Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin
banyaknya ibu yang meninggal nifas yang mengalami pasien
karena eklampsia eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan
akut yang terjadi pada wanita hamil,
bersalin, atau nifas yang ditandai
dengan pre-eklampsia serta
timbulnya kejang-kejang atau
komplikasi lainnya, yang bukan
disebabkan karena kelainan
neurologi
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah ibu dengan eklampsia pada

bulan tersebut Pasien
Jumlah ibu meninggal karena Pasien

eklampsia per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Insiden yang menunjukkan Disebabkan antara lain APB, Perdarahan karena trauma Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin
banyaknya ibu yang meninggal ruptur uteri, kegagalan uri pada perut atau karena pasien
karena perdarahan yang dapat (placenta) untuk keluar secara tindakan fisik yang lain yang
terjadi pada semua kala dalam spontan (retentio placenta), tidak berhubungan dengan
persalinan tidak berkontraksinya rahim proses persalinan
ibu (atonia uteri)
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah ibu melahirkan dengan

Pasien
perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu melahirkan yang Pasien

meninggal karena perdarahan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
BBLR adalah bayi yang lahir Berat badan bayi < 2500 gram, Berat badan bayi < 1500 gram, Rekam medis Outcome Unit Kamar bersalin
dengan berat badan 1500 – 2500 dengan usia kehamilan ≥ 32 usia kehamilan < 32 minggu pasien
gr minggu
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah seluruh BBLR 1500 – 2500

gr dengan usia kehamilan ≥ 32
Pasien
minggu yang ditangani dalam
bulan tersebut
Jumlah BBLR 1500 – 2500 gr

dengan usia kehamilan ≥ 32
Pasien
minggu yang tidak berhasil
ditangani per bulan
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan operasi sectio caesarea
Sectio caesarea adalah suatu - - Rekam medis outcome Unit Kamar Bersalin
tindakan pembedahan untuk pasien
mengeluarkan janin dari perut
ibu.Keterlambatan SC adalah
penundaan pelaksanaan SC > 30
menit dari waktu yang telah
dijadwalkan
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah ibu yang mengalami sectio

caesarea pada bulan tersebut Pasien
Jumlah ibu yang mengalami

Pasien
keterlambatan sectio caesarea
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan penyediaan darah
Adalah keterlambatan waktu - - Rekam medis Outcome Unit Kamar Bersalin
menyediakan labu darah sesuai pasien
pesanan > 60 menit terhitung
mulai form permintaan darah
diterima oleh petugas Bank darah
rumah sakit sampai dengan labu
darah diterima oleh perawat
ruangan.
PENDATAAN INDIKATOR
DOKUMEN
PENDUKUNG
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas

yang membutuhkan transfusi Pasien
darah pada bulan tersebut.
Jumlah ibu hamil / bersalin / nifas

yang mengalami keterlambatan Pasien
penyediaan darah
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INKLUSI KRITERIA EKSLUSI

Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru Semua bayi baru lahir yang Bayi baru lahir dengan
lahir diberi kesempatan untuk tidak bermasalah permasalahan kesehatan
memulai atau inisiasi menyusu sendiri seperti BBLR, Asfiksia,
segera setelah lahir dengan Hydrocephalus, Meningokel,
membiarkan kontak kulit bayi dan ibu Labio palato skisis, Omvalokel /
setidaknya satu jam atau sampai tidak ada dinding perut.
menyusu pertama selesai.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah seluruh bayi baru lahir yang

dapat dilakukan IMD pada bulan Pasien
tersebut
Jumlah bayi baru lahir yang tidak

Pasien
dilakukan IMD
pada bayi baru lahir
SUMBER DATA TIPE INDIKATOR AREA MONITORING FREKWENSI

Rekam medis Proses dan Unit Kamar Bersalin Bulanan
pasien outcome
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Angka perawatan ulang

jumlah pasien rawat inap ulang Semua pasien yang Pasien pulang atas permintaan
dengan penyakit yang sama dalam mengalami rawat ulang sendiri, rawat ulang yang
kurun waktu kurang dari tujuh hari dengan masalah kesehatan direncanakan, kehamilan
setelah pasien pulang dari rumah yang sama aterm, penyakit kronik
sakit
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah pasien masuk rumah sakit Pasien

Jumlah pasien rawat ulang Pasien

Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap Bulanan
DOKUMEN
PENDUKUNG
Instalasi Pelayanan Intensif
JUDUL INDIKATOR
(ICU) dengan kasus yang sama

Pasien kembali ke pelayanan Semua pasien yang kembali ke
intensif dari ruang rawat inap ruang perawatan intensif dari - Pasien kembali ke Instalasi
dengan kasus yang sama dalam ruang rawat inap dengan kasus Pelayanan Intensif atas
waktu < 72 jam yang sama dalam waktu < 72 permintaan sendiri
jam -Pasien keluar dari Instalasi
Pelayanan Intensif atas
permintaan sendiri
PENDATAAN INDIKATOR

dirawat di Instalasi Pelayanan Pasien
Intensif dalam bulan tersebut
Jumlah pasien yang kembali ke

Instalasi Pelayanan Intensif dengan
Pasien
kasus yang sama dalam waktu < 72
jam pada per bulan
Status rekam medis Outcome Instalasi Pelayanan Bulanan
pasien Intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
Kejadian pulang atas
JUDUL INDIKATOR
permintaan sendiri

Pulang atas permintaan sendiri Semua pasien pulang atas
adalah pulang atas permintaan permintaan sendiri
pasien atau keluarga pasien
sebelum diputuskan pulang oleh
dokter
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah seluruh pasien yang Pasien

dirawat dalam bulan tersebut
Jumlah pasien pulang atas

Pasien
permintaan sendiri
Status rekam medis Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
pasien instalasi pelayanan
intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan tindakan rehabilitasi medis

Kesalahan tindakan rehabilitasi Kesalahan tindakan oleh -
medis adalah memberikan atau dokter spesialis rehabilitasi
tidak memberikan tindakan medis dan petugas rehabilitasi
rehabilitasi medis yang diperlukan medis
yang tidak sesuai dengan rencana
asuhan dan/atau tidak sesuai
dengan pedoman standar
pelayanan rehabilitasi medis
PENDATAAN INDIKATOR

diprogram rehabilitasi medis Pasien
Jumlah pasien yang mengalami

kesalahan tindakan rehabilitasi Pasien
medis
Rekam medis Proses Proses Instalasi Bulanan
pasien rehabilitasi medis
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR
DEFINISI OPERASIONAL
Resume rawat jalan adalah
ringkasan pengobatan pasien
rawat jalan yang terdiri dari
diagnosa medis, riwayat alergi,
pengobatan terakhir, prosedur
bedah, dan riwayat perawatan
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR
Jumlah kunjungan yang

membutuhkan resume rawat jalan
dalam bulan tersebut.
Jumlah resume rawat jalan yang

tidak terisi dengan lengkap
Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
KRITERIA INKLUSI
Pasien rawat jalan dengan kasus yang memerlukan pengisian resume rawat jalan
1. Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM, IKO

2. Kunjungan pasien dengan diagnosa yang sama selama 3 kali dalam sebulan
3. Pasien dengan diagnosa kronis yang dirangkum setiap 3 bulan sekali
4. Terdapat diagnosa baru dan mendapat pengobatan baru
5. Ditemukan diagnosa yang memerlukan rujukan ke bagian lain
PENDATAAN INDIKATOR
HASIL
KRITERIA EKSLUSI SUMBER DATA TIPE INDIKATOR AREA MONITORING
Pasien yang tidak memenuhi Rekam medis Proses dan Instalasi Rekam
kriteria pengisisan resume pasien outcome Medis
rawat jalan.
DOKUMEN
SATUAN
PENDUKUNG
Pasien
Pasien
FREKWENSI
Bulanan
Sisa makan siang pasien non
JUDUL INDIKATOR
diit

porsi makan siang yang tidak habis Sisa makan siang yang tidak Pasien dengan diit
dimakan oleh pasien non diit ≥ ½ habis dimakan oleh pasien non
porsi makan yang disediakan. diit ≥ ½ porsi makan yang
disediakan.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah pasien non diit rawat inap

yang makan siang dalam bulan Pasien
tersebut
Jumlah pasien non diit yang tidak

menghabiskan makan siangnya ≥ ½ Pasien
porsi per bulan
Catatan petugas Outcome Instalasi rawat inap, Bulanan
pantry ruang rawat Instalasi Pelayanan
inap Intensifi
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan diit pasien

Kesesuaian jenis diit antara yang Petugas diit menyajikan Diet bebas
diminta oleh dokter dengan yang makanan yang tidak sesuai
disajikan pada saat makan. dengan jenis diet yang diminta
Kesesuaian diit meliputi jumlah pada saat makan.
kalori, jenis makanan, volume diit
cair.
Jumlah porsi makanan diit dalam Pasien

bulan tersebut
Jumlah kejadian kesalahan jenis

Pasien
diit makanan pasien
Catatan petugas Proses dan Instalasi rawat inap, Bulanan
pantry ruangan outcome Instalasi Pelayanan
Intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Laporan Operasi

Ketidaklengkapan penulisan Semua laporan tindakan -
laporan operasi setelah pasien operasi
keluar dari kamar operasi
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah pasien operasi pada bulan

tersebut (sesuai data dari IKO) kasus
Jumlah ketidaklengkapan laporan

kasus
operasi
Status rekam medis Proses Instalasi kamar Bulanan
pasien operasi
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Ketidaklengkapan Laporan Anestesi

Ketidaklengkapan penulisan Semua tindakan operasi Tindakan operasi dengan
laporan anestesi setelah pasien dengan anestesi anestesi lokal
keluar dari kamar operasi
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total pasien operasi

dengan anestesi pada bulan kasus
tersebut (sesuai data dari IKO)
Jumlah ketidaklengkapan laporan kasus

anestesi
pasien operasi
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi

Tertinggalnya Tertinggalnya -
instrumen/kasa/benda lain saat instrumen/kasa/benda lain
operasi adalah tertinggalnya saat operasi
benda-benda tersebut pada saat
operasi yang diketahui beberapa
waktu setelah operasi dilakukan.
PENDATAAN INDIKATOR
Total kejadian tertinggalnya

instrumen/kasa/benda lain saat kasus
operasi per bulan
Jumlah tertinggalnya
instrumen/kasa/benda lain saat kasus
operasi
pasien dan laporan operasi
insiden
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit

Insiden Kejadian Tertundanya Semua pasien yang saat Semua pasien yang saat mulainya
Operasi Lebih Dari 30 menit mulainya operasi tertunda lebih operasi tertunda lebih dari 30 menit
dari 30 menit sejak pembiusan yang disebabkan oleh faktor pasien
yang bukan disebabkan oleh dan atau keluarganya
karena faktor pasien atau
keluarganya
PENDATAAN INDIKATOR

Jumlah pasien operasi dalam bulan
kasus
tersebut
Jumlah pasien yang operasinya

kasus
tertunda 30 menit
Status rekam medis pasien Proses Instalasi kamar Bulanan
operasi
DOKUMEN PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri

Terjadinya ketidakpatuhan Semua pasien dengan keluhan -
perawat dalam pendokumentasian nyeri
asesmen nyeri secara kontinyu di
status pasien baik asesmen awal
maupun ulang.Semua pasien
dengan keluhan nyerii
PENDATAAN INDIKATOR

dirawat di ICU dengan keluhan kasus
nyeri dalam bulan tersebut
Jumlah status pasien di ICU

dengan keluhan nyeri yang tidak
kasus
lengkap dokumentasi asesmen
nyerinya
Status rekam medis Proses dan Intalasi rawat inap, Bulanan
pasien outcome Instalasi Pelayanan
Intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Insiden Kesalahan Setting Ventilator

Terjadinya Insiden pada pasien Terjadinya insiden pada pasien -
yang menyebabkan perubahan yang dirawat di ICU yang
pada kondisi pasien akibat disebabkan oleh kesalahan
kesalahan setting pada ventilator setting pada alat ventilator.
yang di gunakan oleh pasien.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total Insiden Kesalahan

Setting Ventilator dalam bulan kasus
tersebut
Insiden Kesalahan Setting

kasus
Ventilator
Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Bulanan
laporan insiden Intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET

Terjadinya Insiden yang Terjadinya vagal reflek pada -
menimbulkan reaksi terjadinya saat pemasangan ET terhadap
vagal reflek pada pasien akibat pasien yang dirawat di ICU.
pemasangan ET.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total Insiden Vagal Reflek

Pada Pemasangan ET pada bulan pasien
tersebut
Jumlah Insiden Vagal Reflek Pada kasus

Pemasangan ET
Rekam medis dan Proses Instalasi Pelayanan Bulanan
laporan insiden Intensif
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan

Keterlambatan waktu penerimaan Semua pasien rawat jalan
obat racikan pada pasien rawat yang menerima obat > 60
jalan > 60 menit setelah menit setelah menyerahkan
diterimanya resep oleh petugas resep obat racikan kepada -
instalasi farmasi rawat jalan. petugas farmasi rawat jalan.
PENDATAAN INDIKATOR

menerima resep obat racikan pasien

pasien
menerima obat racikan ≥ 60 menit
Catatan keterlambatan Outcome Instalasi farmasi Bulanan
penerimaan obat racikan rawat jalan
di rawat jalan
DOKUMEN PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan

Keterlambatan waktu penerimaan Semua pasien rawat jalan -
obat non racikan pada pasien yang menyerahkan resep obat
rawat jalan > 20 menit setelah non racikan kepada petugas
diterimanya resep oleh petugas Farmasi
instalasi farmasi
PENDATAAN INDIKATOR

menerima obat non racikan dalam pasien
bulan tersebut

menerima obat non racikan > 20 pasien
menit
Catatan keterlambatan Outcome Instalasi farmasi Bulanan
penerimaan obat non rawat jalan
racikan di rawat jalan
DOKUMEN PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah

Penulisan jenis komponen darah Semua laporan tindakan -
pada kitir/label darah yang operasi
diberikan kepada pasien tidak
sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau
permintaan dokter.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah permintaan darah pada kasus

bulan tersebut
Jumlah kesalahan penulisan jenis

kasus
komponen pada label darah
r/label darah

Catatan sensus Proses Instalasi Bulanan
harian laboratorium
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan pemeriksaan golongan darah

Terjadinya kesalahan pemeriksaan Perbedaan hasil golongan -
golongan darah dimana hasil dari darah antara RS dan PMI atau
pemeriksaan golongan darah antara tulisan di surat
pasien tidak sesuai dengan permintaan dan hasil print out.
golongan darah pasien yang
sebenarnya
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah semua pemeriksaan

golongan darah dalam bulan kasus
tersebut
Jumlah kesalahan pemeriksaan

kasus
golongan darah
harian laboratorium
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan jenis komponen darah

Terjadinya kesalahan pemberian - -
komponen darah pada pasien,
atau pemberian tersebut tidak
sesuai dengan jenis komponen
darah yang di instruksikan atau
permintaan dokter.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah permintaan darah pada kasus

bulan tersebut
Jumlah kesalahan jenis komponen

kasus
darah yang diberikan
harian laboratorium
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Pasien rehabilitasi medis yang drop out

Pasien drop out terhadap Pasien yang tidak meneruskan -
pelayanan rehabilitasi yang program rehabilitasi medis
direncanakan adalah pasien rawat sesuai program.
jalan yang tidak meneruskan
program rehabilitasi yang telah
direncanakan
PENDATAAN INDIKATOR

diprogram rehabilitasi medis pasien
Jumlah seluruh pasien yang drop

pasien
out
Buku register Outcome Instalasi rehabilitasi Bulanan
rehabilitasi medis medis
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa

Keterlambatan waktu tindakan Semua pasien dengan Semua pasien dengan
hemodialisa adalah terjadinya keterlambatan tindakan keterlambatan tindakan
penundaan waktu tindakan pasien hemodialisa. hemodialisa yang disebabkan
hemodialisa lebih dari 1 jam dari oleh pihak pasien atau
waktu yang ditentukan keluarga.
(dijadwalkan).
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah seluruh pasien hemodialisa

dalam bulan tersebut kasus
Jumlah keterlambatan waktu

kasus
tindakan hemodialisa
Catatan keterlambatan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
pasien hemodialisa dan outcome
rekam medis
DOKUMEN PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Insiden kesalahan setting program hemodialisa

Kesalahan setting program mesin Semua kejadian kesalahan -
hemodialisa adalah terjadi seting program mesin
ketidaksesuaian antara program hemodialisa
dokter dengan program yang
dilakukan sehingga dapat
mempengaruhi kondisi pasien
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total kesalahan setting

program hemodialisa dalam bulan kasus
tersebut
Jumlah kesalahan setting program kasus

hemodialisa
Catatan kesalahan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
setting program pasien outcome
hemodialisa dan
rekam medis
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR
Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa

Ketidaktepatan insersi akses vena Ketidaktepatan insersi akses -
dan arteri adalah ketidaktepatan vena dan arteri atau AV shunt
pelaksanaan akses intravaskuler lebih dari dua kali insersi atau
baik vena maupun arteri perifer tusukan setiap akses yang
atau AV shunt. dimaksud.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total ketidaktepatan insersi

vena dan arteri pada bulan kasus
tersebut
Jumlah ketidaktepatan insersi vena kasus

dan arteri
pasien hemodialisa

Catatan keterlambatan Proses dan Unit hemodialisa Bulanan
pasien hemodialisa dan outcome
rekam medis
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kegagalan Uji Bowie Dick

Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk - -
memastikan apakah fungsi vakum pada mesin
sterilisasi steam berfungsi secara optimal
dalam menarik udara keluar chamber sehingga
uap air dapat masuk dan melakukan proses
sterilisasi.
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick
test pack tidak berubah warna dengan
sempurna (warna asal putih berubah menjadi
hitam sempurna)
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah seluruh hasil uji Bowie Dick pada mesin

sterilisasi autoclave pada bulan tersebut kasus
Angka kegagalan uji Bowie Dick pada mesin kasus

sterilisasi autoclave
Laporan unit Proses dan CSSD Bulanan
outcome.
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Keterlambatan waktu tindakan endoskopi

Keterlambatan waktu tindakan Semua tindakan endoskopi Semua pasien dengan
endoskopi adalah tertundanya yang tertunda lebih dari 60 keterlambatan waktu tindakan
tindakan endoscopy lebih dari 60 menit endoskopi yang disebabkan
menit oleh pihak pasien atau
keluarga.
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah pasien yang dilakukan

endoskopi dalam bulan tersebut pasien
Jumlah tindakan endoskopi yang

pasien
tertunda lebih dari 60 menit
Rekam medis Proses dan Unit endoskopi Bulanan
outcome
DOKUMEN
PENDUKUNG
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
No.
Urut
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
INDIKATOR MUTU AREA KLINIK
Indikator
Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap
Ketidakpatuhan Pendokumentasian Asesmen Nyeri Secara Kontinyu di Status Pasien
Kerusakan Sampel Darah
Tidak Terlaporkannya Hasil Kritis
Penolakan Expertise
Keterlambatan Hasil Foto Rawat Jalan
Pemeriksaan Ulang Radiologi
Tidak Dilakukannya Asesmen Awal Radiologi
Tidak Dilakukannya Penandaan Lokasi Operasi
Operasi Ulang dengan Diagnosa Sama dan atau Komplikasinya
Kesalahan Prosedur Operasi
Kesalahan Lokasi Operasi
Kesalahan Diagnosa Pre dan Post Operasi
Kesalahan Penyerahan Perbekalan Farmasi
Ketidaktepatan Pemberian Obat (5 Benar)
Ketidaklengkapan Asesmen Pre Anestesi
Kejadian Reaksi Transfusi
Ketidaklengkapan Informed Consent
Ketidaklengkapan Catatan Medis Pasien (KLPCM)
Infeksi Daerah Operasi (IDO)
Sepsis
Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis)
Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)
Infeksi Saluran Kemih (ISK)
Pneumonia akibat pemakaian ventilator (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
Kejadian Dekubitus Selama Masa Perawatan
Ketidaktepatan identifikasi pasien
Insiden Keamanan Obat yang Perlu Diwaspadai
Kejadian pasien jatuh
Pasien stroke ischemic yang tidak mendapatkan terapi anti trombotik pada saat KRS
Pasien Stroke yang Tidak Mendapatkan Edukasi Selama Masa Perawatan di Rumah Sakit
Pasien IMA yang Tidak Mendapatkan Terapi Aspirin (Anti Trombotik) dalam Waktu 24 Jam Sejak Datang ke Rumah Sakit
Bayi Baru Lahir yang Tidak Mendapatkan ASI Eksklusif Selama Rawat Inap
Pasien asma anak yang tidak menerima bronkodilator selama masa rawat inap
Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak sesuai strategi DOTS (Directly Observed Treatment Shortcourse)
Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis diantara terduga TB
Angka konversi
Angka kesembuhan
Kematian ibu melahirkan karena eklampsi
Kematian ibu melahirkan karena perdarahan
Ketidakmampuan menangani BBLR 1500-2500gr
Keterlambatan operasi sectio caesarea
Keterlambatan penyediaan darah
Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Dini (IMD) pada bayi baru lahir
Angka perawatan ulang
Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama < 72 jam
Kejadian pulang atas permintaan sendiri
Kesalahan tindakan rehabilitasi medis
Ketidaklengkapan pengisian resume medis rawat jalan
Sisa makan siang pasien non diit
Kesalahan diit pasien
Ketidaklengkapan Laporan Operasi
Ketidaklengkapan Laporan Anestesi
Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi
Keterlambatan waktu mulai operasi > 30 menit
Ketidakpatuhan pendokumentasian asesmen nyeri
Insiden Kesalahan Setting Ventilator
Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET
Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
Kesalahan penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah
Kesalahan pemeriksaan golongan darah
Kesalahan jenis komponen darah
Pasien rehabilitasi medis yang drop out
Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa
Insiden kesalahan setting program hemodialisa
Insiden ketidaktepatan insersi vena dan arteri pada pasien hemodialisa
Kegagalan Uji Bowie Dick
Keterlambatan waktu tindakan endoskopi
Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi
Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi
Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi
Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
Penomeran rekam medis ganda/dobel
Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan
Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di kamar operasi
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
Kematian Pasien di IGD
JUDUL INDIKATOR Insiden vagal reflex pada tindakan gastroskopi

Adanya insiden vagal reflek pada Terjadinya vagal reflek pada -
pasien akibat tindakan gastroskopi pasien yang disebabkan oleh
tindakan gastroskopi
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total insiden vagal reflex

pada tindakan endoskopi pada kasus
bulan tersebut
Insiden vagal reflex pada tindakan kasus

endoskopi
Laporan insiden Proses dan Unit endoskopi Bulanan
outcome
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR
Insiden ruptur colon pada tindakan kolonoskopi

Adanya insiden yang menimbulkan Terjadinya ruptur colon akibat -
terjadinya ruptur colon pada tindakan tindakan kolonoskopi.
kolonoskopi
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah total insiden ruptur colon pada

kasus
tindakan kolonoskopi dalam bulan tersebut
Insiden ruptur colon pada tindakan

kasus
kolonoskopi
Laporan insiden Proses dan Unit endoskopi Bulanan
outcome
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Radiologi

Terjadinya kesalahan posisi Semua kesalahan posisi -
pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan radiologi yang
pemeriksaan radiologi terhadap pasien tidak sesuai dengan
tidak sesuai posisinya seperti yang permintaan.
diharapkan oleh dokter pengirim.
Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray,
USG, CT Scan dan MRI
PENDATAAN INDIKATOR
Jumlah seluruh pemeriksaan radiologi kasus

Jumlah kesalahan posisi pasien dalam

kasus
pemeriksaan radiologi
Laporan insiden Proses Instalasi radiologi Bulanan
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi

Terjadinya kesalahan cetak film : Jenis kesalahan cetak film Alat printer rusak & uji coba
dimana cetak film pemeriksaan adalah semua cetak film yang alat
radiologi tidak sesuai dengan hasil tidak sesuai dengan
cetak film seperti yang diharapkan permintaan.
oleh dokter pengirim maupun
dokter radiolog.
Jumlah seluruh pemeriksaan

kasus
radiologi dalam bulan tersebut
Jumlah kesalahan cetak film kasus

pemeriksaan radiologi
Laporan bulanan Proses Instalasi radiologi Bulanan
radiologi
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Penomeran rekam medis ganda/dobel
DEFINISI OPERASIONAL KRITERIA INKLUSI

Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, Satu pasien mempunyai berkas
anamneses, pengobatan, tindakan medis serta rekam medis lebih dari satu
pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah baik pasien rawat inap maupun
sakit di rumah sakit. rawat jalan.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah
pemberian nomor rekam medis lebih dari satu yang
diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR HASIL
Jumlah pasien MRS dan jumlah pasien rawat jalan

Penomeran rekam medis ganda/dobel

medis ganda/dobel

- Rekam medis Proses dan Instalasi Rekam
pasien outcome Medis
KATOR
DOKUMEN
SATUAN
PENDUKUNG
kasus
kasus
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jala

Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, Berkas rekam medis yang tidak
pengobatan, tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan ditemukan pada saat sedang
selama di rumah sakit di rumah sakit. diperlukan.
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak
ditemukan pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa
terselip di tempat lain, dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa
pasien.
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR HASIL
Jumlah pasien rawat jalan dalam bulan teersebut
Kehilangan dokumen rekam medis pasien rawat jalan

n rekam medis pasien rawat jalan

- Rekam medis Proses dan Instalasi Rekam
pasien outcome Medis
DOKUMEN
SATUAN
PENDUKUNG
kasus
kasus
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Angka kelengkapan pengisian surgical checklist di ka

Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist Operasi yang dilakukan di
keselamatan operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi : ruang OK
1. Tahapan Sign-in
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan
dokter anestesi
2. Tahapan Time-out
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator
3. Tahapan Sign-out
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh
perawat, dokter anestesi dan operator
Kriteria : sesuai kriteria WHO
PENDATAAN INDIKATOR
INDIKATOR HASIL
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi
Jumlah pasien pembedahan di ruang operasi yang telah diisi lengkap

checklist keselamatan pasiennya sesuai tahapan oleh petugas tertentu
disertai tandatangan dan penulisan jam pengisian
pengisian surgical checklist di kamar operasi

- Catatan data pasien Proses Kamar/ruang
operasi operasi
SATUAN DOKUMEN
PENDUKUNG
pasien
pasien
FREKWENSI
Bulanan
JUDUL INDIKATOR Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional

Kepatuhan penggunaan Pasien JKN Obat yang ada dalam Clinical
Formularium Nasional (Fornas) Pathway namun tidak ada
adalah kesesuaian penulisan resep dalam Formularium Nasional
oleh DPJP dengan Formularium
Nasional untuk Pasien JKN
Jumlah total item resep (R/) kasus
Jumlah item resep (R/) yang sesuai

Fornas kasus
Rekam medis Proses Rawat inap Bulanan
DOKUMEN
PENDUKUNG
JUDUL INDIKATOR Kematian Pasien di IGD

Kematian pasien di IGD adalah Pasien yang meninggal di IGD ≤ Pasien DOA (Death On Arrival)
kematian pasien yang terjadi 8 Jam
dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien
datang ke IGD
jumlah seluruh pasien yang

ditangani di IGD dalam bulan pasien
tersebut
jumlah pasien meninggal di IGD ≤

pasien
8 jam sejak datang
Rekam medis Output IGD Bulanan
DOKUMEN
PENDUKUNG

Indikator Mutu Area Klinik

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Indikator Mutu Area Klinik

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

JUDUL INDIKATOR Kelengkapan Asesmen Medis dalam Waktu 24 Jam Setelah Pasien Masuk Rawat Inap

Jumlah total pasien yang masuk

Jumlah asesmen lengkap yang

Jumlah seluruh pasien dengan

Jumlah status pasien yang tidak

INDIKATOR HASIL SATUAN DOKUMEN

Jumlah sample darah pada bulan Sampel

Jumlah kerusakan sample darah

Jumlah jenis pemeriksaan dengan

Jumlah jenis pemeriksaan dengan

Jumlah seluruh pelayanan di

Jumlah penolakan expertise per

Jumlah seluruh pasien rawat jalan

Jumlah pasien rawat jalan yang

Jumlah pasien yang dilakukan

Jumlah pemeriksaan ulang Pasien

Jumlah seluruh tindakan radiologi

Jumlah tindakan radiologi yang

Secara klinis atau anatomi

Jumlah kejadian tidak

Jumlah seluruh operasi dalam

Jumlah operasi ulang dengan

Jumlah insiden salah prosedur Insiden

Jumlah insiden salah prosedur

Jumlah insiden kesalahan lokasi Insiden

Jumlah insiden kesalahan lokasi

Insiden kesalahan diagnosis pra

Insiden kesalahan diagnosis pra

Instalasi Farmasi, Instalasi rawat

Jumlah kesalahan penyerahan Kesalahan

Jumlah total kesalahan/

Jumlah kesalahan/ ketidaktepatan

Jumlah pasien operasi dengan Pasien

Jumlah pasien yang tidak dilakukan

Jumlah total kasus pemasangan

Jumlah kasus reaksi transfusi

Jumlah tindakan kedokteran dari

Informed consent yang tidak

Jumlah catatan rekam medis Kasus

Jumlah catatan rekam medis yang

Jumlah seluruh pasien yang

Jumlah pasien yang mengalami

Jumlah pasien rawat inap pada

Jumlah pasien sepsis per hari Pasien

INDIKATOR HASIL SATUAN DOKUMEN

Jumlah pasien rawat inap pada Kasus

Jumlah pasien sepsis per hari Kasus

Jumlah kasus pemasangan

Jumlah kasus infeksi aliran darah

Jumlah hari pemasangan kateter Hari

Jumlah kasus infeksi karena

Jumlah hari pemakaian

Jumlah VAP atau pneumonia yang

Jumlah pasien tirah baring pada

Jumlah kasus luka dekubitus per Pasien

Jumlah total insiden

Jumlah insiden ketidaktepatan

Jumlah total insiden/kejadian

Jumlah total insiden pasien jatuh

Jumlah insiden pasien jatuh Insiden

Pasien stroke non ischemic

Jumlah seluruh pasien stroke

Jumlah pasien stroke ischemic

Jumlah seluruh pasien stroke yang Pasien