No.

Definisi Kriteria Indikator Inklusif Kriteria Indikator Eksklusif Indikator Elemen Pengumpul Data Indikator Tipe Indikator

1 Yang dimaksud asesmen medis lengkap dalam waktu 24 jam setelah pasien Pasien yang meninggal dalam waktu 24 jam Kelengkapan asesmen medis dalam waktu Rekam Medis Proses
masuk rawat inap adalah : setelah pasien masuk rawat inap atau pasien 24 jam setelah pasien masuk rawat inap
1. proses kegiatan mengevaluasi pasien oleh tenaga medis paling lambat 24 jam APS atau dirujuk sebelum waktu 24 jam
setelah pasien masuk rawat inap meliputi mengumpulkan informasi,
menganalisa informasi dan membuat rencana pelayanan untuk memenuhi
semua kebutuhan pasien yang telah diidentifikasi.

2 Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri Semua pasien dengan keluhan nyeri Ketidakpatuhan pendokumentasian Rekam medis pasien Proses dan outcome
secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang asesmen nyeri secara kontinyu di status
pasien

3 Terjadinya lisis atau pembekuan darah yang tidak sesuai dengan syarat sampel Semua darah yang lisis atau beku Sampel pasien dengan kelainan darah yang Kerusakan sampel darah Catatan spesimen yang rusak Input
darah yang baik menyebabkan lisisnya eritrosit, contoh :
AIHA (Auto Imune Hemolitic Anemia ), PMN
(Paroximal Nocturnal Hematuria), DIC,
(DCSSDeminated Intravascular Coagulation),
perdarahan dengan obat anti koagulan,
misalnya heparin post dialisa
4 Keterlambatan melaporkan / tidak terlaporkannya hasil kritis, yaitu hasil laborat Tidak terlaporkannya hasil kritis Catatan pelaporan hasil kritis Input
yang nilainya menurut patofisiologi penyakit berpotensi mengancam jiwa
penderita sehingga membutuhkan penanganan medis secepat mungkin.

5 Kejadian  yang menunjukkan banyaknya penolakan expertise oleh dokter Semua perbedaan pandangan baik verbal Penolakan expertise Laporan insiden Outcome
pengirim maupun tertulis mengenai hasil radiologi antara
dokter pengirim dengan dokter radiologi

6 Angka yang menunjukkan keterlambatan penerimaan hasil foto oleh pasien Hasil foto diterima lebih dari 3 jam setelah Hasil pemeriksaan USG Keterlambatan hasil foto rawat jalan Catatan pelayanan radiologi Outcome
rawat jalan lebih dari tiga jam.jalan lebih dari tiga jam. dilakukan tindakan radiologi
7 Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya kesalahan pelaksanaan pemeriksaan Pemeriksaan ulang radiologiTerjadinya Pemeriksaan ulang karena faktor pasien Pemeriksaan ulang radiologi Laporan insiden Proses
radiologi kesalaPemeriksaan radiologi diulang karena
salah posisi, kesalahan teknik fotografi, 
tidak sesuai dengan permintaan.han pelaksanaan
pemeriksaan radiologi

8 Asesmen awal radiologi adalah pemeriksaan pendahuluan yang dilakukan bagi
semua pasien radiologi sebelum tindakan radiologi, serta didokumentasikan
secara benar dan lengkap.
9 Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi oleh operator Tidak dilakukannya penandaan lokasi operasi
pada semua kasus operasi beda sisi / perbedaan
kanan kiri (laterality), multiple struktur (jari
tangan, jari kaki, lesi) atau multiple level (tulang
belakang)
Tidak dilakukannya asesmen awal radiologi Rekam medis (Form asesmen awal Input
radiologi)
Operasi yang tidak memerlukan penandaan Tidak dilakukannya  penandaan lokasi Status rekam medis pasien Input
lokasi operasi antara lain : operasi
<ol>
<li>Terdapat luka atau lesi yang jelas
dimana luka atau lesi tersebut menjadi
bagian yang akan ditindak.</li>
<li>Kasus organ tunggal (contoh operasi
caesar, jantung, TUR, sirkumsisi)</li>
<li>Kasus yang melibatkan gigi, mulut.
(untuk penandaan gigi akan dilakukan di
rontgent gigi)</li>
<li>Prosedur yang melibatkan bayi
prematur di mana penandaan akan
menyebabkan tato permanen.</li>
</ol>
Secara klinis atau anatomi tidak
memungkinkan untuk diberi tanda :
permukaan mukosa, perineum, amandel,
hemoroid)

10 Dilakukannya operasi ulang (operasi dengan prosedur yang sama) dengan kasus Operasi ulang dengan diagnosa sama dan Status rekam medis pasien (laporan Outcome
/ diagnosa yang sama dengan operasi sebelumnya dan / atau karena atau komplikasinya<br /> operasi)
komplikasinya, dalam waktu 7 hari atau kurang. &nbsp;
11 Terjadi insiden kesalahan prosedur operasi pada saat pasien dilakukan tindakan Semua kesalahan prosedur operasi pada pasien Kesalahan Prosedur Operasi Laporan insiden Proses-outcome
operasi yang mendapat tindakan pembedahan

12 Terjadinya insiden kesalahan lokasi pada saat pasien dilakukan tindakan operasi Semua kesalahan lokasi operasi pada pasien yang Kesalahan Lokasi Operasi Laporan insiden Proses-outcome
mendapat tindakan pembedahan

13 Terjadinya insiden kesalahan diagnosis pada pasien pra operasi, yang baru Terjadinya kesalahan/ perbedaan antara&nbsp; Kesalahan Diagnosa Pre dan post operasi Laporan insiden Proses-outcome
diketahui oleh operator pada saat durante operasi (diagnosis pra dan post diagnosis pra dengan post operasi yang
operasi berbeda) disebabkan oleh apapun
14 Kesalahan&nbsp; penyerahan&nbsp;&nbsp; perbekalan&nbsp;&nbsp; farmasi Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi yang Kesalahan penyerahan perbekalan farmasi Pelaporan insiden Proses
(obat, alat kesehatan, dan sebagainya) dari Instalasi Farmasi ke ruang perawatan berupa :
<li>Jenis obat</li>
<li>Dosis</li>
<li>Tujuan/tempat</li>
<li>Jumlah</li>
15 Ketidaktepatan pemberian obat kepada pasien yang dinilai berdasarkan 5 benar, Kesalahan / ketidaktepatan pemberian Ketidaktepatan pemberian obat (5 benar) Laporan insiden Proses
yaitu obat&nbsp; (5 Benar)
<li>Benar pasien</li>
<li>Benar obat</li>
<li>Benar dosis</li>
<li>Benar waktu pemberian</li>
<li>Benar cara pemberian</li>
16 Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi&nbsp; meliputi : dokter anestesi&nbsp; Semua pasien yang akan dilakukan operasi <ul> Ketidaklengkapan asesmen pre anestesi Status rekam medis pasien Input
tidak visite pada saat pasien masih di ruang perawatan (pemeriksaan fisik, dengan pembiusan <li>Pasien operasi dengan anestesi
pemeriksaan penunjang, KIE / Informed Consent), dan rekam medis tidak terisi lokal</li>
secara lengkap sebelum pasien dilakukan anestesi. <li>Pasien anestesi bukan untuk Dndakan
operasi melainkan untuk pemeriksaan
diagnostic</li>
</ul>

17 Yang dimaksud kejadian reaksi transfusi adalah reaksi yang timbul akibat Transfusi darah yang diberikan tidak cocok Kelainan pada darah atau sepsis yang bukan Kejadian Reaksi Transfusi Status rekam medis pasien, laporan Proses
dilakukannya transfusi darah yang tidak sesuai dengan golongan darah pasien. dengan golongan darah pasien. disebabkan oleh transfusi darah. insiden
(Reaksi incompatibilitas)
18 Informed Concent adalah persetujuan tindakan kedokteran yang diberikan oleh Ketidaklengkapan informed consent Rekam medis pasien Input dan outcome
pasien/keluarga terdekatnya setelah mendapatkan penjelasan secara lengkap
mengenai tindakan kedokteran yang akan dilakukan terhadap pasien tersebut
serta risiko yang akan terjadi terhadap pasien.<br />
Ketidaklengkapan informed consent adalah tidak terisinya form informed
consent secara lengkap, data maupun tanda tangan, baik pada lembar informasi
maupun pada lembar consent.<br />
&nbsp;

19 Ketidaklengkapan pengisian catatan medis yang berisi seluruh informasi tentang Identitas pasien, data perjalanan penyakit Ketidaklengkapan catatan medis pasien Rekam medis pasien Outcome
pasien sesuai dengan formulir yang disediakan, khususnya resume medis dan (anamnesa, pemeriksaan fisik, pemeriksaan (KLPCM)
resume keperawatan termasuk seluruh hasil pemeriksaan penunjang, dalam penunjang, diagnosis, terapi, tindakan yang
waktu 14 hari setelah pasien keluar dari Rumah Sakit dilengkapi dengan informed consent, laporan),
tanda tangan dokter
20 Infeksi pasca operasi adalah adanya infeksi rumah sakit (HAIs) pada semua Semua infeksi pada daerah operasi yang terjadi Jejunostomy, ileostomy, colostomy Infeksi Daerah&nbsp; Operasi (IDO) Rekam medis pasien Proses dan outcome
kategori luka sayatan operasi yang dilaksanakan di rumah sakit dan ditandai minimal 3 x 24 jam pasca operasi sampai dengan
oleh rasa panas (kalor), nyeri (dolor), kemerahan (rubor), bengkak (tumor) 30 hari atau satu tahun jika dipasang implant.
gangguan fungsi (fungsiolesa) dan keluarnya nanah (pus) yang muncul dalam
waktu lebih 3 x 24 jam sampai dengan 30 hari pasca operasi, atau sampai
dengan 1 tahun jika terdapat implant
21 Sepsis yang terjadi setelah pasien dirawat di rumah sakit Gejala&nbsp; yang&nbsp; timbul&nbsp; :&nbsp; Pasien masuk rumah sakit dengan sepsis Sepsis Rekam medis pasien Proses dan outcome
panas, hiperventilasi, alkalosis&nbsp;
respiratoris, perubahan status mental, hipotensi,
shock (Sepsis ditentukan oleh dokter yang
merawat)
22 Keadaan infeksi yang terjadi disekitar tusukan atau bekas tusukan jarum infus di Pada daerah&nbsp; bekas tusukan dan daerah <ul> Infeksi Luka Infus (ILI / Plebitis) Rekam medis pasien Proses dan outcome
pembuluh darah perifer dan timbul minimal 48 jam setelah pemasangan (sesuai sekitarnya terdapat peradangan yang ditandai <li>Infeksi kulit karena sebab-sebab
pedoman surveilans infeksi Kemenkes RI tahun 2011). dengan salah satu dari gejala ini : rasa panas, lain</li>
pengerasan/ bengkak, kemerahan, dan terasa <li>Adanya bakteremia dengan
sakit bila ditekan (kalor, dolor, tumor, rubor dan pemeriksaan kultur</li>
functiolaesa) dengan atau tanpa nanah (pus) <li>Usia &le; 1 tahun</li>
tanpa dilengkapi pemeriksaan kultur. </ul>

23 Keadaan infeksi yang terjadi akibat masuknya mikroba melalui peralatan yang
dimasukkan langsung ke sistem pembuluh darah melalui insersi intravena
kateter, baik berupa kateter vena maupun arteri dalam rangka perawatan
maupun diagnostik (CVC / Central Venous Catheter, vena perifer / infus, double
lumen untuk hemodialisa) infeksi timbul minimal 3 kali 24 jam&nbsp; (72 jam)
setelah pemasangan.
1. Pasien menunjukkan minimal satu dari gejala 1. Infeksi kulit karena sebab-sebab lain Infeksi Aliran Darah Primer&nbsp; (IADP) Rekam medis pasien Proses dan outcome
klinik :&nbsp;&nbsp; (suhu &gt; 38 0C), 2. Tidak disertai dengan hasil kultur darah
menggigil, hipotensi, untuk usia &le; 1 tahun
ditambah dengan hipotermi (suhu 370C), apnoe
dan bradikardi.
2. Hasil positif dari pemeriksaan kultur darah dan
tidak berhubungan dengan infeksi di bagian lain
dari tubuh pasien.
3. Ditemukan kuman pathogen pada kultur darah
pasien positif.
4. Hasil kultur darah didapatkan&nbsp; mikroba
kontaminan kulit yang umum (corynebacterium,
bacilus, propionibacterium, satphylococcus
epidermidis, streptococcus viridans, aerococcus,
micrococcus)

24 Keadaan&nbsp; infeksi&nbsp; yang&nbsp; terjadi&nbsp; disekitar&nbsp; uretra Pada daerah uretra terjadi iritasi, gatal-gatal, rasa Jika keadaan tersebut timbul oleh suatu Infeksi Saluran Kemih (ISK) Rekam medis pasien Proses dan outcome
atau selang kateter dan timbul setelah 3 kali 24 jam dilakukan pemasangan sakit atau panas, pus, dan urine berwarna merah tindakan lain atau oleh karena penyakitnya.
kateter di rumah sakit. atau keruh
25 Ventilator Associated Pneumonia (VAP) adalah pneumonia yang terjadi akibat Gejala pneumonia muncul minimal 2 x 24 jam <ul> Pneumonia akibat pemakaian ventilator Rekam medis pasien Proses dan outcome
pemasangan ventilator di rumah sakit. setelah pemasangan Endotracheal Tube (ETT) <li>Pasien&nbsp; yang&nbsp; telah&nbsp; (Ventilator Associated Pneumonia /VAP)
terpasang&nbsp; Endo Trakeal Tube
sebelum pasien masuk rumah sakit</li>
<li>Gejala pneumonia muncul kurang dari 2
x 24 jam&nbsp; setelah pemasangan
Endotracheal Tube (ETT)</li>

26 Kerusakan/kematian kulit sampai jaringan dibawah kulit, bahkan menembus Luka lecet pada bagian-bagian tubuh pasien yang <ul> Kejadian dekubitus selama masa Rekam medis pasien Proses dan outcome
otot sampai mengenai tulang akibat adanya penekanan pada suatu area terkena tekanan karena tirah baring <li>Luka lecet yang terjadi diluar area pada perawatan<br />
secaraterus menerus sehingga mengakibatkan gangguan sirkulasi darah pasien tirah baring</li> &nbsp;
setempat, yang timbul minimal 3 x 24 jam setelah rawat inap <li>Pasien yang sudah mengalami
dekubitus sebelum rawat inap</li>
</ul>

27 Ketidaktepatan identifikasi adalah kesalahan penentuan identitas pasien sejak <ul> Ketidaktepatan identifikasi pasien Laporan insiden Proses-outcome
awal pasien masuk sampai dengan pasien keluar,terhadap semua pelayanan <li>KeDdaktepatan penulisan idenDtas (nama,
yang diterima oleh pasien tanggal lahir,&nbsp; nomor RM)</li>
<li>KeDdaktepatan pemilihan gelang
identitas</li>
<li>KeDdaktepatan prosedur konfirmasi
identitas pasien (antara lain konfirmasi dengan
pertanyaan terbuka)</li>
28 Obat yang perlu diwaspadai (High allert ) adalah obat yang memiliki risiko lebih
tinggi untuk menyebabkan&nbsp; / menimbulkan adanya komplikasi atau
membahayakan pasien secara signifikan jika terdapat kesalahan penggunaan
dan penyimpanan.
<ul> Obat-obatan yang tidak tergolong High Allert Insiden keamanan obat yang perlu Laporan insiden Proses-outcome
<li>Penyimpanan obat high allert&nbsp; Ddak diwaspadai
dilakukan secara benar (prosedur penyimpanan
yang benar : obat High Allert disimpan terpisah;
elektrolit konsentrat diberi stiker orange;
NORUM / LASA diberi stiker hijau ; insulin dan
nutrisi parenteral diberi stiker kuning; obat
sedasi, heparin, agen radiokntras IV diberi stiker
merah; agen kemoterapi diberi stiker ungu)</li>
<li>Pemberian obat High Allert Ddak
menggunakan prosedur 5 (lima) Benar</li>
<li>Tidak ada daGar obat High allert di masing-
masing unit</li>
<li>Prosedur ejaan Ddak digunakan untuk obat
yang bersifat LASA / NORUM</li>

29 Pasien jatuh di lingkungan rumah sakit oleh sebab apapun Semua insiden pasien jatuh di lingkungan rumah Kejadian pasien jatuh Laporan insiden Proses-outcome
sakit
30 <ul> Semua pasien stroke ischemic yang KRS Pasien stroke non ischemic Pasien stroke ischemic yang tidak Rekam medis Proses dan outcome
<li>Pemberian obat anD tromboDk kepada pasien stroke ischemic</li> mendapatkan terapi anti trombotik pada
<li>Preparat anD tromboDk yang berisi: asam aseDl salisilat, clopidogrel</li> saat KRS.
<li>Diisi oleh unit yang memulangkan pasien</li>

31 <ul> Semua pasien stroke yang dirawat di Rumah sakit Pasien stroke yang tidak mendapatkan Rekam medis Proses dan outcome
<li>Edukasi pasien stroke adalah pemberian informasi dan pendidikan seputar edukasi selama masa perawatan di rumah
stroke terhadap pasien dan / atau keluarga yang dilakukan oleh dokter sakit
penanggung jawab / perawat / fisioterapis / ahli gizi / apoteker atau tenaga
kesehatan lainnya.</li>
<li>Diisi oleh unit yang pertama kali menerima&nbsp; pasien</li
32 <ul> Semua pasien Infark Miokard Akut (IMA) Pasien IMA yang tidak mendapatkan terapi Rekam medis Proses dan outcome
<li>Pemberian terapi aspirin kepada pasien Infark Miokard Akut dalam waktu aspirin (anti trombotik) dalam waktu 24 jam
24 jam sebelum atau sesudah tiba di rumah sakit .</li> sejak datang ke Rumah Sakit.
<li>Preparat anD tromboDk yang berisi: aseDl salisilat, clopidogrel</li>
</ul>

33 Pemberian Air Susu Ibu saja kepada bayi umur 0 &ndash; 6 bulan tanpa Semua bayi baru lahir selama masa rawat inap di Bayi yang menderita galaktosemia , maple Bayi baru lahir yang tidak mendapatkan ASI Rekam medis Proses dan outcome
diberikan makanan atau minuman tambahan selain obat untuk terapi rumah sakit syrup urine, dan fenilketonuria Eksklusif selama rawat inap
(pengobatan penyakit) selama masa rawat inap
34 Pemberian obat brokodilator pada pasien asma anak (&lt; 15 tahun) selama Semua pasien asma pada anak Pasien asma anak yang tidak menerima Rekam medis Proses dan outcome
masa rawat inap bronkodilator selama masa rawat inap
35 Pelayanan tuberkulosis dengan strategi DOTS adalah pelayanan tuberkulosis Pasien tuberkulosis paru maupun ekstra paru Penanganan pasien tuberkulosis yang tidak Rekam Medis Proses
dengan 5 (lima) strategi penanggulangan tuberkulosis nasional.<br /> sesuai strategi DOTS (Directly Observed
Penegakan diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberkulosis harus Treatment Shortcourse)
melalui pemeriksaan mikroskopis tuberkulosis, pengobatan harus menggunakan
paduan obat anti tuberkulosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberkulosis nasional, dan semua pasien yang tuberkulosis yang diobati
dievaluasi secara kohort sesuai dengan penanggulangan tuberkulosis nasional

36 Terduga TB : adalah semua pasien yang&nbsp; diduga menderita Proporsi pasien TB paru terkonfirmasi TB 04, TB 06 Input, proses
tuberkulosis<br /> bakteriologis diantara terduga TB
Terkonfirmasi bakteriologis : minimal 1 (satu) dari 3 (tiga) spesimen
pemeriksaan dahak adalah BTA(+
37 Angka konversi adalah prosentase pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis Angka konversi TB 03, TB 04 Proses, outcome
yang mengawali perubahan menjadi BTA negatif setelah menjalani masa
pengobatan tahap awal&nbsp; diantara pasien TB paru terkonfirmasi
bakteriologis yang diobati.
38 Angka kesembuhan adalah angka yang menunjukkan prosentase pasien TB paru Angka kesembuhan TB 01 dan TB 03 Proses, outcome
terkonfirmasi bakteriologis yang sembuh setelah selesai masa pengobatan
diantara pasien TB paru terkonfirmasi bakteriologis&nbsp; yang tercatat.
39 Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena eklampsia<br Semua ibu hamil / bersalin / nifas yang Hipertensi menahun (kronik) Kematian ibu melahirkan karena eklampsi Rekam medis pasien Outcome
/> mengalami eklampsia.
Eklampsia adalah suatu kelainan akut yang terjadi pada wanita hamil, bersalin,
atau nifas yang ditandai dengan pre-eklampsia serta timbulnya kejang-kejang
atau komplikasi lainnya, yang bukan disebabkan karena kelainan neurologi

40 Insiden yang menunjukkan banyaknya ibu yang meninggal karena perdarahan Disebabkan antara lain APB, ruptur uteri,&nbsp; Perdarahan&nbsp; karena&nbsp; Kematian ibu melahirkan karena perdarahan Rekam medis pasien Outcome
yang dapat terjadi pada semua kala dalam persalinan kegagalan uri (placenta) untuk keluar secara trauma&nbsp; pada&nbsp;&nbsp;
spontan (retentio placenta), tidak perut&nbsp; atau karena tindakan fisik yang
berkontraksinya rahim ibu (atonia uteri) lain yang tidak berhubungan dengan proses
persalinan
41 BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500 -2500 gr Berat badan bayi 2500 gram, dengan usia Berat&nbsp; badan bayi &lt; 1500 gram, usia Ketidakmampuan menangani BBLR 1500- Rekam medis pasien Outcome
kehamilan 32 minggu kehamilan &lt; 32 minggu 2500gr
42 Sectio caesarea adalah suatu tindakan pembedahan untuk mengeluarkan janin Keterlambatan operasi sectio caesarea Rekam medis pasien Outcome
dari perut ibu.<br />
Keterlambatan SC adalah penundaan pelaksanaan SC &gt; 30 menit dari waktu
yang telah dijadwalkan
43 Adalah keterlambatan waktu menyediakan labu darah sesuai pesanan &gt; 60 Keterlambatan penyediaan darah Rekam medis pasien Outcome
menit terhitung mulai form permintaan darah diterima oleh petugas Bank darah
rumah sakit sampai dengan labu darah diterima oleh perawat ruangan.

44 Inisiasi Menyusu Dini adalah bayi baru lahir diberi kesempatan untuk memulai Semua bayi baru lahir yang tidak bermasalah Bayi baru lahir dengan permasalahan Kejadian tidak dilakukan Inisiasi Menyusu Rekam medis pasien Proses, Outcome
atau inisiasi menyusu sendiri segera setelah lahir&nbsp; dengan membiarkan kesehatan seperti BBLR, Asfiksia, Dini (IMD) pada bayi baru lahir
kontak kulit bayi dan ibu setidaknya satu jam atau sampai menyusu pertama Hydrocephalus, Meningokel, Labio palato
selesai. skisis, Omvalokel / tidak ada dinding perut.

45 Jumlah pasien rawat inap ulang dengan penyakit yang sama dalam kurun waktu Semua&nbsp; pasien yang&nbsp; mengalami Pasien pulang atas permintaan Angka perawatan ulang Status rekam medis Outcome
kurang dari tujuh hari setelah pasien pulang dari rumah sakit rawat ulang dengan masalah kesehatan yang sendiri,&nbsp; rawat ulang yang
sama direncanakan, kehamilan aterm, penyakit
kronik
46 Pasien kembali ke pelayanan intensif dari ruang rawat inap dengan kasus yang Semua pasien yang kembali ke ruang <ul> Pasien yang kembali ke Instalasi Pelayanan Status rekam medis pasien Outcome
sama dalam waktu &lt; 72 jam perawatan&nbsp; intensif dari ruang rawat inap <li>Pasien kembali ke Instalasi Pelayanan Intensif (ICU) dengan kasus yang sama &lt;
dengan kasus yang sama dalam waktu &lt; 72 Intensif atas permintaan sendiri</li> 72 jam
jam <li>Pasien keluar dari Instalasi Pelayanan
Intensif atas permintaan sendiri</li>
47 Pulang atas permintaan sendiri adalah pulang atas permintaan pasien atau Semua pasien pulang atas permintaan sendiri Kejadian pulang atas permintaan sendiri Status rekam medis pasien Outcome
keluarga pasien sebelum diputuskan pulang oleh dokter
48 Kesalahan tindakan rehabilitasi medis adalah memberikan atau tidak Kesalahan tindakan oleh dokter spesialis Kesalahan tindakan rehabilitasi medis Rekam medis pasien Proses
memberikan tindakan rehabilitasi medis yang diperlukan yang tidak sesuai rehabilitasi medis dan petugas rehabilitasi medis
dengan rencana asuhan dan/atau tidak sesuai dengan pedoman standar
pelayanan rehabilitasi medis
49 Resume rawat jalan adalah ringkasan pengobatan pasien rawat jalan yang terdiri Pasien rawat jalan dengan kasus yang Pasien yang tidak memenuhi kriteria Ketidaklengkapan pengisian resume medis Rekam medis pasien Proses dan outcome
dari diagnosa medis, riwayat alergi, pengobatan terakhir, prosedur bedah, dan memerlukan pengisian resume rawat jalan pengisisan resume rawat jalan. rawat jalan
riwayat perawatan <ol>
<li>Kunjungan pertama pasien di IRJ, IGD, RM,
IKO</li>
<li>Kunjungan pasien dengan diagnosa yang
sama selama 3 kali dalam sebulan</li>
<li>Pasien dengan diagnosa kronis yang
dirangkum setiap 3 bulan sekali</li>
<li>Terdapat diagnosa baru dan mendapat
pengobatan baru</li>
<li>Ditemukan diagnosa yang memerlukan
rujukan ke bagian lain</li>

50 Porsi makan siang yang tidak habis dimakan oleh pasien non diit &ge; &frac12; Sisa makan siang yang tidak habis dimakan oleh Pasien dengan diit Sisa makan siang pasien non diit Catatan petugas pantry ruang rawat Outcome
porsi makan yang disediakan. pasien non diit &ge; &frac12; porsi makan yang inap
disediakan.
51 Kesesuaian jenis diit antara yang diminta oleh dokter dengan yang disajikan Petugas diit menyajikan makanan yang tidak Diet bebas Kesalahan diit pasien Catatan petugas pantry ruangan Proses dan outcome
pada saat makan.<br /> sesuai dengan jenis diet yang diminta pada saat
Kesesuaian diit meliputi jumlah kalori, jenis makanan, volume diit cair. makan.

52 Ketidaklengkapan penulisan laporan operasi setelah pasien keluar dari kamar Semua laporan tindakan operasi&nbsp; Ketidaklengkapan Laporan Operasi Status rekam medis pasien Proses
operasi
53 Ketidaklengkapan penulisan laporan anestesi setelah pasien keluar dari kamar Semua tindakan operasi&nbsp; dengan anestesi Tindakan operasi dengan anestesi lokal Ketidaklengkapan Laporan Anestesi Status rekam medis pasien Proses
operasi
54 Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat operasi adalah tertinggalnya Tertinggalnya instrumen/kasa/benda lain saat Insiden tertinggalnya instrumen/kasa/benda Status rekam medis pasien dan Proses
benda-benda tersebut pada saat operasi yang diketahui beberapa waktu setelah operasi lain saat operasi laporan insiden
operasi dilakukan.
55 Insiden Kejadian Tertundanya Operasi Lebih Dari 30 menit Semua&nbsp; pasien&nbsp; yang&nbsp; saat Semua pasien yang saat mulainya operasi Keterlambatan waktu mulai operasi &gt; 30 Status rekam medis pasien Proses
mulainya operasi tertunda lebih dari 30 menit tertunda lebih dari 30 menit yang menit
sejak pembiusan yang bukan disebabkan oleh disebabkan oleh faktor pasien dan atau
karena faktor pasien atau keluarganya keluarganya

56 Terjadinya ketidakpatuhan perawat dalam pendokumentasian asesmen nyeri Semua pasien dengan keluhan nyeri Ketidakpatuhan pendokumentasian Rekam medis pasien Proses dan outcome
secara kontinyu di status pasien baik asesmen awal maupun ulang.Semua asesmen nyeri
pasien dengan keluhan nyeri
57 Terjadinya Insiden pada pasien yang menyebabkan perubahan pada kondisi Terjadinya insiden pada pasien yang dirawat di Insiden Kesalahan Setting Ventilator Rekam medis dan laporan insiden Proses
pasien akibat kesalahan setting pada ventilator yang di gunakan oleh pasien. ICU yang disebabkan oleh kesalahan setting pada
alat ventilator.
58 Terjadinya Insiden yang menimbulkan reaksi&nbsp; terjadinya vagal reflek pada Terjadinya vagal reflek pada saat pemasangan ET Insiden Vagal Reflex Pada Pemasangan ET Rekam medis dan laporan insiden Proses
pasien akibat pemasangan ET. terhadap pasien yang dirawat di ICU.

59 Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan pada pasien rawat jalan &gt; 60 Semua&nbsp; pasien rawat jalan yang menerima Keterlambatan waktu penerimaan obat Catatan keterlambatan penerimaan Outcome
menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi rawat jalan. obat &gt; 60 menit setelah menyerahkan resep racikan obat racikan di rawat jalan
obat racikan kepada petugas farmasi rawat jalan.

60 Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan pada pasien rawat jalan Semua&nbsp; pasien rawat jalan yang Keterlambatan waktu penerimaan obat non Catatan keterlambatan penerimaan Outcome
&gt; 20 menit setelah diterimanya resep oleh petugas instalasi farmasi menyerahkan resep obat non racikan kepada racikan obat non racikan di rawat jalan
petugas Farmasi
61 Penulisan jenis komponen darah pada kitir/label darah yang diberikan kepada Kesalahan penulisan jenis komponen darah Catatan sensus harian Proses
pasien tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau pada kitir/label darah
permintaan dokter.
62 Terjadinya kesalahan pemeriksaan golongan darah dimana hasil dari Perbedaan hasil golongan darah antara RS dan Kesalahan pemeriksaan golongan darah Catatan sensus harian Proses
pemeriksaan golongan darah pasien tidak sesuai dengan golongan darah pasien PMI atau antara tulisan di surat permintaan dan
yang sebenarnya hasil print out.
63 Terjadinya kesalahan pemberian komponen darah pada pasien, atau pemberian Kesalahan jenis komponen darah Catatan sensus harian Proses
tersebut tidak sesuai dengan jenis komponen darah yang di instruksikan atau
permintaan dokter.
64 Pasien<em> drop out</em> terhadap pelayanan rehabilitasi yang direncanakan Pasien yang tidak meneruskan program Pasien rehabilitasi medis yang drop out Buku register rehabilitasi medis Outcome
adalah pasien rawat jalan yang tidak meneruskan program rehabilitasi yang rehabilitasi medis sesuai program.
telah direncanakan
65 Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa adalah terjadinya penundaan waktu Semua pasien dengan keterlambatan tindakan Semua pasien dengan keterlambatan Keterlambatan waktu tindakan hemodialisa Catatan keterlambatan pasien Proses dan outcome
tindakan pasien hemodialisa lebih dari 1 jam dari waktu yang ditentukan hemodialisa. tindakan hemodialisa yang disebabkan oleh hemodialisa dan rekam medis
(dijadwalkan). pihak pasien atau keluarga.
66 Kesalahan setting program mesin hemodialisa adalah terjadi ketidaksesuaian Semua kejadian kesalahan seting program mesin Insiden kesalahan setting program Catatan kesalahan setting program Proses dan outcome
antara program dokter dengan program yang dilakukan sehingga dapat hemodialisa hemodialisa pasien hemodialisa dan rekam medis
mempengaruhi kondisi pasien
67 Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri adalah ketidaktepatan pelaksanaan Ketidaktepatan insersi akses vena dan arteri atau Insiden ketidaktepatan insersi vena dan Catatan keterlambatan pasien Proses dan outcome
akses intravaskuler baik vena maupun arteri perifer atau AV shunt. AV shunt lebih dari dua kali insersi atau tusukan arteri pada pasien hemodialisa hemodialisa dan rekam medis
setiap akses yang dimaksud.

68 Uji Bowie Dick adalah uji yang dilakukan untuk memastikan apakah fungsi Kegagalan Uji Bowie Dick Laporan unit Proses dan outcome.
vakum pada mesin sterilisasi steam berfungsi secara optimal dalam menarik
udara keluar chamber sehingga uap air dapat masuk dan melakukan proses
sterilisasi.<br />
Dikatakan gagal apabila indikator Bowie Dick test pack tidak berubah warna
dengan sempurna (warna asal putih berubah menjadi hitam sempurna)

69 Keterlambatan waktu tindakan endoskopi adalah tertundanya tindakan Semua&nbsp; tindakan endoskopi yang tertunda Semua pasien dengan keterlambatan waktu Keterlambatan waktu tindakan endoskopi Rekam medis Proses dan outcome
endoscopy lebih dari 60 menit lebih dari 60 menit tindakan endoskopi yang disebabkan oleh
pihak pasien atau keluarga.

70 Adanya insiden vagal reflek pada pasien akibat tindakan gastroskopi Terjadinya vagal reflek&nbsp; pada pasien yang Insiden vagal reflex pada tindakan Laporan insiden Proses dan outcome
disebabkan oleh&nbsp; tindakan gastroskopi gastroskopi

71 Adanya insiden yang menimbulkan&nbsp; terjadinya ruptur colon pada Terjadinya ruptur colon akibat tindakan Insiden ruptur colon pada tindakan Laporan insiden Proses dan outcome
tindakan kolonoskopi kolonoskopi. kolonoskopi
72 Terjadinya kesalahan posisi pemeriksaan : dimana hasil tindakan pemeriksaan Semua kesalahan posisi pemeriksaan radiologi Kesalahan Posisi Pasien dalam Pemeriksaan Laporan insiden Proses
radiologi terhadap pasien tidak sesuai posisinya seperti yang diharapkan oleh yang&nbsp; tidak sesuai dengan permintaan. Radiologi
dokter pengirim. Pemeriksaan radiologi antara lain : X-Ray, USG, CT Scan dan
MRI
73 Terjadinya kesalahan cetak film : dimana cetak film pemeriksaan radiologi tidak Jenis kesalahan cetak film adalah semua cetak Alat printer rusak &amp; uji coba alat Kesalahan cetak film pada Laporan bulanan radiologi Proses
sesuai &nbsp;dengan hasil cetak film seperti yang diharapkan oleh dokter film yang tidak sesuai dengan permintaan. pemeriksaan&nbsp; radiologi<br />
pengirim maupun dokter radiolog.<br /> &nbsp;
74 Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, Satu pasien mempunyai berkas rekam medis Penomeran rekam medis ganda/dobel Rekam medis pasien Proses dan outcome
tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di lebih dari satu baik pasien rawat inap maupun
rumah sakit.<br /> rawat jalan.
Yang disebut nomor rekam medis ganda adalah pemberian nomor rekam medis
lebih dari satu yang diberikan kepada satu pasien, sehingga satu pasien
mempunyai berkas rekam medis lebih dari satu.
75 Rekam medis adalah berisi catatan identitas pasien, anamneses, pengobatan, Berkas rekam medis yang tidak ditemukan pada Kehilangan dokumen rekam medis pasien Rekam medis pasien Proses dan outcome
tindakan medis serta pelayanan lainnya yang diberikan selama di rumah sakit di saat sedang diperlukan. rawat jalan
rumah sakit.<br />
Rekam medis yang hilang adalah berkas rekam medis yang tidak ditemukan
pada saat sedang diperlukan, berkas rekam medis ini bisa terselip di tempat lain,
dipinnjam untuk keperluan lain ataupun terbawa pasien.

76 Penerapan keselamatan operasi (PKO) adalah pengisian checklist keselamatan Operasi yang dilakukan di ruang OK Angka kelengkapan pengisian surgical Catatan data pasien operasi Proses
operasi pada form yang dilakukan oleh petugas meliputi &nbsp;:<br /> checklist di kamar operasi
1. Tahapan Sign-in<br />
dilakukan sebelum induksi anestesi minimal dilakukan oleh perawat dan dokter
anestesi<br />
2. Tahapan Time-out<br />
dilakukan sebelum insisi kulit, diisi oleh perawat, dokter anestesi dan
operator<br />
3. Tahapan Sign-out<br />
dilakukan sebelum pasien meninggalkan kamar operasi/OK, di isi oleh perawat,
dokter anestesi dan operator<br />
&nbsp;<br />
Kriteria : sesuai kriteria WHO

77 Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas) adalah kesesuaian Pasien JKN Obat yang ada dalam Clinical Pathway Kepatuhan Penggunaan Formularium Rekam medis Proses
penulisan resep oleh DPJP dengan Formularium Nasional untuk Pasien JKN namun tidak ada dalam<br /> Nasional
Formularium Nasional
78 Kematian pasien di IGD adalah kematian pasien yang terjadi dalam<br /> Pasien yang meninggal di IGD &le; &nbsp;8 Jam Pasien DOA (Death On Arrival) Kematian Pasien di IGD Rekam medis Output
periode &le; 8 jam sejak pasien datang ke IGD
79 Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit<br /> Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media Kecepatan Respon Terhadap Komplaian Survey kepuasan pelanggan, Output
dalam &nbsp;menanggapi &nbsp;komplain &nbsp;baik &nbsp;tertulis, massa (KRK) Laporan, Rekapitulasi
&nbsp;lisan&nbsp; atau &nbsp;melalui&nbsp; mass media&nbsp;&nbsp; komplain/keluhan
&nbsp;yang&nbsp;&nbsp; &nbsp;sudah &nbsp;diidentifikasi&nbsp; tingkat
&nbsp;risiko &nbsp;dan &nbsp;dampak &nbsp;risiko dengan penetapan
grading/ dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau),
dan dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain
tersebut sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.<br />
&nbsp;<br />
Warna Merah :<br />
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian,
mengancam&nbsp; sistem/kelangsungan &nbsp;organisasi,
&nbsp;poptensi&nbsp; kerugian material dll.<br />
Warna Kuning :<br />
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.<br />
Warna Hijau :<br />
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.<br />
&nbsp;<br />
&nbsp;<br />
Kriteria Penilaian :<br />
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau<br />
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar<br />
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap seluruh
komplain disetiap kategori<br />
80 a. &nbsp;Komplain
Ketidaktepatan kategori
entry merah (KKM)pasien
billing resep&nbsp; ditanggapi dan ditindaklanjuti
IGD yang tidak dirawat Semua billing resep obat pasien IGD yang tidak Pasien IGD yang tidak dirawat yang tidak Ketidaktepatan billing resep obat pasien IGD Catatan kesalahan billing Proses
dirawat mendapatkan resep obat.
81 Keterlambatan waktu menangani kerusakan alat adalah waktu yang dibutuhkan Keterlambatan waktu menangani kerusakan Laporan dari unit pemeliharaan Proses
mulai laporan alat rusak diterima (lisan maupun tertulis)&nbsp; sampai dengan alat sarana
petugas melakukan pemeriksaan terhadap alat yang rusak untuk tindak lanjut
perbaikan lebih dari 15 menit.

82 Genset tidak menyala secara otomatis dalam waktu &lt; 10 detik pada saat <ul> Keterlambatan respon time genset Laporan dari unit pemeliharaan Proses
listrik (PLN) padam. <li>Genset Ddak dapat menyala otomaDs pada sarana
saat listrik padam</li>
<li>Genset menyala &gt; 10 deDk pada saat
listrik padam</li>
83 Kejadian linen yang&nbsp; hilang di masing-masing unit Linen hilang Catatan kehilangan linen Outcome
84 Angka yang menunjukkan ketidaktepatan pelayanan administrasi keuangan Kesalahan memasukkan biling, ketidaklengkapan Ketidaktepatan administrasi keuangan Catatan sensus harian Outcome
laboratorium: kesalahan biling, ketidaklengkapan biling biling pemeriksaan laboratorium ke dalam laboratorium
komputer
85 Dokumen pendukung penagihan adalah dokumen yang harus disertakan Dokumen pendukung penagihan meliputi surat Ketidaklengkapan dokumen pendukung Bagian Keuangan Outcome
didalam proses penagihan pada pihak asuransi / perusahaan sesuai dengan jaminan, foto copy kartu peserta asuransi, penagihan
permintaan yang tercantum didalam surat perjanjian kerjasama. resume medis, hasil laboratorium, hasil radiologi

86 Tidak terisinya angket kepuasan rawat inap adalah jumlah angket yang tidak Tidak terisinya Angket Kepuasan Pasien Sub Bagian Humas dan Pelayanan Proses
kembali atau kembali dalam keadaan tidak terisi kepada petugas humas dan Rawat Inap Pelanggan
pelayanan pelanggan
87 Angka yang menunjukkan keterlambatan respon petugas EDP dalam Keterlambatan waktu penanganan Buku laporan kerusakan hardware / Input
menanggapi laporan kerusakan hardware / jaringan, yaitu lebih dari 1 jam sejak kerusakan hardware / jaringan jaringan
laporan kerusakan diterima&nbsp; sampai dengan petugas EDP datang ke unit
yang bersangkutan.
88 Ketidaksesuaian antara spesifikasi barang / bahan yang tertera di dalam surat Ketidaksesuaian surat pesanan (SP) dengan Laporan pemesanan dan Input, Proses
pesanan dengan spesifikasi fisik barang / bahan yang diterima fisik barang / bahan penerimaan barang

89 Keterlambatan pelayanan ambulans adalah keterlambatan merespon Keterlambatan Pelayanan Ambulans di Laporan pelayanan ambulans Proses
permintaan ambulans lebih dari 15 menit. Keterlambatan dihitung mulai Rumah Sakit
telepon permintaan ambulans diterima sampai dengan ambulans siap
berangkat.
90 Identifikasi pasien adalah proses pengecekan identitas pasien menggunakan Semua pasien Semua pasien Kepatuhan Identifikasi Pasien sensus pada saat pengambilan data/ Proses
minimal 2 identitas dari 3 identitas yang tercantum pada gelang, label atau observasi
bentuk identitas lainnya sebelum memberikan pelayanan sesuai dengan regulasi
yang berlaku di rumah sakit.<br />
&nbsp;<br />
Disebut patuh bila proses identifikasi pasien dilakukan secara benar oleh
petugas pada saat,&nbsp; antara lain :
<ol>
<li>pemberian obat</li>
<li>pemberian pengobatan termasuk nutrisi</li>
<li>pemberian darah dan produk darah</li>
<li>pengambilan specimen</li>
<li>sebelum melakukan Dndakan diagnosDk / therapeuDc.</li>
</ol>
Pengukuran dilakukan terpisah untuk masing-masing proses tersebut diatas dan
menghasilkan lima sub indikator yaitu:
<ol>
<li>Kepatuhan pengecekan idenDtas pasien sebelum pemberian obat</li>
<li>Kepatuhan pengecekan idenDtas pasien sebelum pengobatan termasuk
pemberian nutrisi pada diet khusus</li>
<li>Kepatuhan pengecekan idenDtas pasien sebelum pemberian transfusi
darah dan produk darah.</li>
<li>Kepatuhan pengecekan idenDtas pasien sebelum pengambilan spesimen
pemeriksaan</li>
</ol>
Kepatuhan pengecekan identitas pasien sebelum melakukan tindakan
diagnostik ( contoh: pungsi lumbal, endoskopi dsb) dan terapi (operasi,
91 debridement dll)
Emergency Response Time (Waktu tanggap) adalah waktu yang dibutuhkan Semua pasien gawat; pasien darurat dan pasien situasi bencana Emergency Respon Time (Waktu Tanggap Sensus harian Proses
mulai pasien dilakukan Triage di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.<br /> gawat darurat;&nbsp; (<em>disaster</em>)/musibah massal Pelayanan Gawatdarurat &le; 5 menit).
Triage adalah usaha pemilahan pasien sebelum ditangani berdasarkan tingkat
kegawatdaruratan/trauma/penyakit dengan mempertimbangkan prioritas
penanganan dan sumber daya yang ada.

92 Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien kontak dengan Semua pasien yang berobat di poliklinik Pasien medical check up/ pasien tidak datang Waktu Tunggu Rawat Jalan Formulir pengambilan data rawat Proses
petugas pendaftaran sampai dilayani oleh dokter/ dokter spesialis.<br /> saat dipanggil jalan
Catatan:<br />
Yang dimaksud&nbsp; kontak dengan petugas pendaftaran adalah waktu
petugas mencatat identitas pasien.<br />
Yang dimaksud dilayani oleh dokter/ dokter spesialis adalah waktu pasien
kontak awal dengan dokter/ dokter spesialis

93 Penundaan operasi elektif adalah perubahan jadwal operasi yang RS Umum dan RS Mata: semua pasien operasi Penundaan atas indikasi medis Penundaan Operasi Elektif Data pasien yang dijadwalkan Process and Outcome
direncanakan.<br /> elektif yang dijadwalkkan<br /> operasi dan data pelaksanaan
Operasi Elektif adalah operasi atau tindakan yang dijadwalkan.&nbsp;<br /> RS Ketergantungan Obat dan RS Jiwa: semua operasi. Data kamar operasi, kamar
Tindakan operasi elektif termasuk mata, paru&nbsp; pasien yang dilakukan tindakan (ECT + tindaka
Psikoterapi dan Tindakan Detoksifikasi +
Psikoterapi)<br />
RS Paru: semua pasien yang dilakukan tindakan
bronkoskopi elektif
94 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebagai DPJP adalah kunjungan dokter Semua pasien rawat Inap Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis Laporan Visite Rawat Inap dalam Process and Outcome
spesialis untuk melihat perkembangan pasien yang menjadi tanggung jawabnya rekam medik
setiap hari sebelum jam 14.00 termasuk hari libur.<br />
&nbsp;<br />
Catatan :<br />
1.pasien baru masuk<br />
2.batasan pukul 14.00<br />
3.hari libur<br />
4. RS. Swasta
95 Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium adalah waktu yang diperlukan untuk Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan Waktu Lapor Hasil Tes Kritis laboratorium Catatan data Instalasi Laboratorium ; Outcome
memberikan jawaban kepada dokter yang mengirim setelah keluar hasil laboratorium yang bukan Kritis dan tidak Rekam Medik
pemeriksaan dan mulai dibaca oleh Dokter/ Analis Laboratorium sampai termasuk RED Category Condition ; hasil
hasilnya diterima oleh dokter yang mengirim<br /> pemeriksaan laboratorium patologi klinik
(lisan atau tulisan).<br /> kritis yang sudah dapat dilihat oleh
&nbsp;<br /> DPJP/perujuk melalui sistem informasi dan
Standar : harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam waktu kurang dari 30 sudah ditindaklanjuti.
(tiga puluh) menit baik secara lisan maupun tulisan<br />
&nbsp;<br />
Yang dimaksud dengan kritis adalah adalah hasil pemeriksaan yang termasuk
dalam kategori kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.<br />
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam kondisi<br />
kategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan segera<br />
Waktu tunggu yang memanjang dapat berakibat:
<ul>Menurunkan kepercayaan terhadap layanan laboratorium</li>
</ul>Memperpanjang diagnosa dan terapi penderita

96 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional adalah kepatuhan para dokter Semua resep yang dilayani di RS&nbsp; <ol> Kepatuhan Penggunaan Formularium Lembar resep di Instalasi Farmasi Process and Outcome
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium <li>Bila dalam resep terdapat obat diluar Nasional Bagi RS Provider BPJS
Nasional.<br /> FORNAS tetapi dibutuhkan oleh pasien dan
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium nasional telah mendapatkan rekomendasi dari Komite
Medik dan mendapatkan persetujuan dari
Direktur.</li>
<li>Bila dalam resep terdapat obat diluar
FORNAS karena stok obat nasional
berdasarkan e-katalog
habis/kosong.&nbsp;</li>

97 Kepatuhan Penggunaan Formularium RS adalah kepatuhan para dokter Semua resep yang dilayani di RS&nbsp; Kepatuhan Penggunaan Formularium RS Lembar resep di Instalasi Farmasi Process and Outcome
meresepkan obat kepada pasien sesuai dengan daftar obat-obatan Formularium Non Provider BPJS
RS.<br />
Disebut patuh bila seluruh obat dalam resep mengikuti formularium RS.

98 Kebersihan tangan (<em>hand hygiene</em>) adalah segala usaha yang Semua peluang kebersihan tangan Kepatuhan Cuci Tangan Catatan data dan pengamatan Process and Outcome
dilakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata terlihat dan kebersihan tangan di semua unit
pengangkatan mikroorganisme yang tinggal sementara di tangan dengan pelayanan pasien
menggunakan sabun dan air mengalir (<em>hand wash</em>) atau dengan
cairan berbasis alkohol (<em>handrub</em>) dalam 6 langkah (WHO,2009)<br
/>
Audit kebersihan tangan adalah prosedur penilaian kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu sebelum kontak
dengan pasien, setelah kontak dengan pasien, sebelum melakukan tindakan
invasif dan aseptik, setelah kontak dengan cairan tubuh, dan setelah&nbsp;
kontak dengan lingkungan dengan menjalankan 6 tahap teknik melakukan
kebersihan tangan.<br />
Lima indikasi kebersihan tangan:&nbsp;
<li>Sebelum kontak dengan pasien, yaitu sebelum masuk ruangan perawatan
pasien
<li>Kontak dengan pasien melipuD menyentuh tubuh pasien, baju atau pakaian
<li>Prosedur asepDk contoh: Dndakan transfusi, perawatan luka, pemasangan
kateter urin, <em>suctioning</em>, perawatan daerah tindakan invasif</li>
<li>Tindakan invasif contohnya pemasangan kateter intravena (vena pusat/
vena perifer), kateter arteri</li>
<li>Cairan tubuh pasien seperD muntah, darah, nanah, urin, feces, produksi
drain, dll
<li>Menyentuh lingkungan melipuD: menyentuh tempat Ddur pasien, linen
yang terpasang di tempat tidur, alat-alat di sekitar pasien atau peralatan lain
yang digunakan pasien, kertas/lembar untuk menulis yang ada di sekitar
pasien</li>
</ol>
Enam langkah teknik melakukan kebersihan tangan sesuai WHO
99 Upaya pencegahan jatuh meliputi : Semua kasus berisiko jatuh Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera Rekam Medis pasien rawat inap Process and Outcome
<ol> ulang maupun edukasi seperti pasien Akibat Pasien Jatuh pada pasien Rawat Inap
<li>Screening di rawat jalan/ IGD</li> meninggal, pasien gangguan jiwa yang sudah
<li>Asesmen awal risiko jatuh</li> melewati fase akut, dan pasien menolak
</ol> edukasi.
&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;&nbsp;
Asesmen Awal risiko jatuh adalah&hellip;&hellip;&hellip;&hellip;.
<ol>
<li>Assesment Ulang risiko jatuh</li>
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah Edukasi pencegahan pasien jatuh.
</ol>Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan jatuh pada
pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang ditetapkan oleh rs.

Catatan :
<li>Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat inap</li>
<li>Untuk pasien rawat jalan dan IGD hanya dilakukan screening&nbsp;</li>

100 Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf medis/ DPJP Semua pasien yg menderita penyakit yg Pasien yang pulang atas permintaan sendiri Kepatuhan Terhadap Clinical Pathway Format clinical pathways yang telah Process and Outcome
dalam menggunakan clinical pathway untuk memberikan asuhan klinis pasien ditetapkan dalam CP selama perawatan.<br /> terisi
secara terstandarisasi dan terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya Pasien yang meninggal
variasi proses asuhan klinis.<br />
Setiap RS menetapkan 5 clinical pathway untuk penyakit atau kondisi yang
memenuhi satu atau lebih kriteria yang berlaku di RS tersebut berdasarkan:<br
/>
a.Penyakit atau kondisi yang paling sering atau banyak terjadi (High Volume)<br
/>
b.Penyakit atau kondisi yang memiliki risiko tinggi (High Risk)<br />
c.Penyakit atau kondisi yang memerlukan biaya tinggi (High Cost)<br />
d.Penyakit atau kondisi yang terdapat variasi/keragaman dalam
pengelolaannya.<br />
Setiap CP mampu menunjukan komponen standar LOS, obat dan penunjang.<br
/>
Disebut patuh apabila mengikuti ketiga proses asuhan yang telah distandarisasi
dalam CP

101 <ul> Semua pasien, keluarga, pengunjung Kepuasan Pasien dan Keluarga Hasil Kuesioner dan Rekapitulasi Outcome
<li>Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan terhadap jasa Hasil Kuesioner Hasil Survei
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh RS. Kepuasan pelanggan dapat dicapai
apabila pelayanan yang diberikan sesuai atau melampaui harapan pelanggan.
Hal ini dapat diketahui dengan melakukan survei kepuasan pelanggan untuk
mengetahui tingkat kepuasan pelanggan dengan mengacu pada kepuasan
pelanggan berdasarkan Indeks Kepuasan Masyarakat (IKM).</li>
<li>Pemantauan dan pengukuran Kepuasan Pasien dan Keluarga adalah&nbsp;
kegiatan untuk mengukur tingkatan kesenjangan pelayanan RS yang diberikan
dengan harapan pasien dan keluarga&nbsp; di Rawat Jalan, Rawat Inap dan
Gawat Darurat</li>
<li>Kepuasan Pasien keluarga&nbsp; diukur dengan mendapatkan gambaran
persepsi pasien dan keluarga&nbsp; pada saat mendapatkan pengalaman
selama dilayani di RS melalui :</li>
<li>metode kuesioner&nbsp; atau interview dengan konversi Rentang angka
*Tidak Puas* &nbsp;sampai &nbsp;*Puas* &agrave; 1 &ndash; 5</li>
<li>Jumlah Responden berdasarkan sampling pasien Rawat Jalan/ Rawat Inap
dan Gawat Darurat</li>
<li>Pelayanan yang diukur berdasarkan persepsi dan pengalaman pasien
terhadap:</li>
<li>Fasilitas : Sarana, Prasarana, Alat</li>
<li>SDM : &nbsp;Perawat, Dokter, Petugas Lain</li>
<li>Farmasi : Kecepatan, Sikap Petugas, Penjelasan Penggunaan Obat</li>
<li>Service &agrave; PendaGaran, Ruang Tunggu dan Pelayanan: , kecepatan,
Kemudahan, Kenyamanan</li>
<li>Pengambilan kuesioner &agrave; sesuai Kebijakan RS minimal 1x per
semester dan dilaksanakan oleh internal/ eksternal RS</li>
</ul>
102 Kecepatan respon terhadap komplain adalah kecepatan Rumah sakit dalam Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media Kecepatan respon Terhadap Komplain Jumlah seluruh KKM, KKK dan KKH Outcome
menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau melalui mass media yang sudah massa
diidentifikasi tingkat risiko dan dampak risiko dengan penetapan grading/
dampak risiko berupa ekstrim (merah), Tinggi (kuning), Rendah (hijau), dan
dibuktikan dengan data, dan tindak lanjut atas respon time komplain tersebut
sesuai dengan kategorisasi/grading/dampak risiko.<br />
<strong>Warna Merah:</strong><br />
cenderung berhubungan dengan polisi, pengadilan, kematian, mengancam
sistem/kelangsungan organisasi, poptensi kerugian material dll.<br />
<strong>Warna Kuning</strong>:<br />
cenderung berhubungan dengan pemberitaan media, potensi kerugian in
material, dll.<br />
<strong>Warna Hijau:</strong><br />
tidak menimbulkan kerugian berarti baik material maupun immaterial.<br />
Kriteria Penilaian :<br />
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan merah, kuning,
hijau<br />
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yan dilakukan dalam
kurun waktu sesuai standar<br />
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti terhadap&nbsp;
seluruh komplain disetiap kategori
<li>Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan diDndaklanjuD maksimal
1x24 jam</li>
<li>Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan diDndaklanjuD maksimal 3
hari
Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan ditindaklanjuti maksimal 7 hari
 Area Monitoring Indikator

Ruang rawat inap

Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan

Intensif

Instalasi laboratorium

Instalasi Laboratorium dan Instalasi Rawat

Inap

Instalasi rawat jalan, Instalasi rawat inap,

ICU, IGD

Instalasi rawat jalan, IGD

Instalasi radiologi

Instalasi radiologi

Instalasi kamar operasi

Instalasi rawat inap

Instalasi kamar operasi

Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat

Inap

Instalasi Kamar Operasi, Instalasi Rawat

Inap

Instalasi Farmasi, Instalasi rawat inap,

Instalasi rawat jalan, ICU, IGD, HD,
Endoskopi

Instalasi Farmasi, instalasi rawat inap,

Instalasi rawat jalan, IGD, ICU, HD,
Endoskopi

Instalasi kamar operasi

Instalasi rawat inap

Instalasi rekam medis

Instalasi rekam medis

Intalasi rawat inap, ICU, Instalasi Rawat

Jalan

Intalasi rawat inap, ICU

Intalasi rawat inap, ICU

Intalasi rawat inap, ICU

Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan

Intensif

Instalasi Pelayanan Intensif

Instalasi Rawat Inap dan Instalasi

Pelayanan Intensif, Unit stroke

Semua unit
Semua unit pelayanan

Seluruh area Rumah sakit

Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan

Instalasi Pelayanan Intensif

Unit Stroke, Instalasi Rawat Inap dan

Instalasi Pelayanan Intensif

Instalasi Rawat Inap dan Instalasi

Pelayanan Intensif

Unit perinatologi

Instalasi Rawat Inap dan Instalasi

Pelayanan Intensif
Poli DOTS

Laboratorium, Poli DOTS

Poli DOTS

Poli DOTS
Unit Kamar bersalin

Unit Kamar bersalin

Unit Kamar bersalin

Unit Kamar Bersalin

Unit Kamar Bersalin

Unit Kamar Bersalin

Instalasi rawat inap

Instalasi Pelayanan Intensif

Instalasi rawat inap, instalasi pelayanan

intensif
Proses Instalasi rehabilitasi medis

Instalasi Rekam Medis

Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan

Intensif

Instalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan

Intensif

Instalasi kamar operasi

Instalasi kamar operasi

Instalasi kamar operasi

Instalasi kamar operasi

Intalasi rawat inap, Instalasi Pelayanan

Intensif

Instalasi Pelayanan Intensif

Instalasi Pelayanan Intensif

Instalasi farmasi rawat jalan

Instalasi farmasi rawat jalan

Instalasi laboratorium

Instalasi laboratorium

Instalasi laboratorium

Instalasi rehabilitasi medis

Unit hemodialisa

Unit hemodialisa

Unit hemodialisa

CSSD

Unit endoskopi

Unit endoskopi

Unit endoskopi
Instalasi radiologi

Instalasi radiologi

Instalasi Rekam Medis

Instalasi Rekam Medis

Kamar/ruang operasi

Rawat inap

IGD
Instalasi Rawat Inap

Instalasi farmasi

Seluruh unit pelayanan dalam rumah sakit

Unit pemeliharaan sarana

Seluruh unit pelayanan

Instalasi laboratorium

Bagian Keuangan

Humas dan Pelayanan Pelanggan

EDP

Logistik

Urusan kendaraan