RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

PERDAGANGAN

PROGRAM PENINGKATAN MUTU

DAN KESELAMATAN PASIEN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PERDAGANGAN

JLN. RDAJAMIN PURBA,SH PERDAGANGAN
 0622 7296012,  21184
Email : rumahsakitperdagangan@gmail.com
 PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

I. PENDAHULUAN
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari
aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya , karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa.
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan
peluang untuk meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah yang
terungkap (Jacobalis S, 1989).

II. LATAR BELAKANG

Rumah Sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang kompleks, padat pakar
dan padat modal. Kompleksitas ini muncul karena pelayanan di rumah sakit menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian, serta mencakup berbagai tingkatan
maupun jenis disiplin. Rumah sakit harus memiliki sumber daya manusia yang profesional
baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk menjaga dan
meningkatkan mutu, rumah sakit harus mempunyai suatu ukuran yang menjamin
peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan
penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat
input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan
prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self
assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan.
Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu
instrumen mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil
(output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input
dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit
disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum :
Mendorong pelaksanaan kegiatan pelayanan kepada pasien yang memenuhi standar
pelayanan, keselamatan pasien dan memeberikan kepuasan kepada pasien.

b. Tujuan Khusus:
1. Memastikan bahwa pelayanan diberikan sesuai dengan standar pelayanan medis
dan keperawatan.
2. Menjamin pemberian pelayanan sesuai dengan standar pelayanan medik,
keselamatan pasien dan dilaksanakan secara terpadu sesuai dengan kebutuhan
pasien.
3. Mengupayakan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien melalui
peningkatan kemampuan pemberian pelayanan kesehatan.
4. Tersusunnya sistem monitoring pelayanan Rumah Sakit Umum Daerah
Perdagangan melalui indikator mutu pelayanan rumah sakit

IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

Kegiatan Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan dilakukan
melalui Pemantauan dan Peningkatan Indikator Klinis dan keselamatan pasien.
a. Pemantauan Indikator Klinis
Pemantauan indikator klinis adalah kegiatan pencatatan output suatu pelayanan.
Metode pengukuran ini lebih mencerminkan mutu hasil pelayanan. Indikator klinis
yang dipantau untuk menilai mutu pelayanan antara lain :
1. Asesment terhadap area klinik
2. Pelayanan laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan diagnostic imaging
4. Prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya
6. Kesalahan medis (medication error) dan Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
7. Anestesi dan penggunaan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medis
10. Pencegahan dan kontrol infeksi, surveilans dan pelaporan
Lokasi pemantauan indikator klinis adalah sebagai berikut :
No. PELAYANAN INDIKATOR
1 Gawat Darurat - Angka keterlambatan pelayanan pertama
gawat darurat (KPPGD).
- Angka kematian di Unit Gawat Darurat.
- Insiden keselahan identifikasi kegawat
daruratan.
- Insiden kesalahan indentifikasi kegawat
daruratan.
- Insiden kesalahan transportasi pasien.

2 Kamar Operasi - Angka penundaan operasi

- Angka kerterlambatan dimulainya operasi.
- Angka infeksi luka operasi
- Angka ketidak lengkapan informed
consent
- Angka ketidak lengkapan laporan operasi
- Angka ketidak lengkapan laporan anestesi
- Insiden kesalahan identifikasi pasien
- Insiden kesalahan posisi
- Insiden tertinggalnya kain kasa
- Insiden tertinggalnya instrument
- Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
- Insiden operasi dengan kekurangan darah
- Insiden konsultasi durante operasi
- Insiden perluasan operasi
- Insiden kesalahan diagnosis pra operasi

3. Rawat Intensif - Angka keterlambatan konsultasi

- Angka pneumonia pada pasien dengan
ventilator
- Insiden tersumbatnya saluran napas yang
 berakibat bradikardi
- Insiden kesalahan setting ventilator
- Insiden vagal reflex pada pemasangan ET

4 Perawatan - Angka infeksi jarum infus

- Angka pasien dengan dekubitus
- Angka infeksi Rumah Sakit di ruangan
tertentu
- Insiden pasien jatuh
- Insiden infus blong
- Insiden trauma elektrik
- Insiden kesalahan pemberian obat
- Insiden kesalahan pemberian informasi
kepada dokter
- Insiden kesalahan cara pemberian obat
- Insiden kesalahan dosis obat
- Insiden kesalahan pencampuran obat
- Insiden kesalahan sampling
- Insiden kesalahan identifikasi pasien pada
pengambilan sample

5 Radiologi - Angka pemeriksaan ulang

- Angka penolakan expertise
- Angka keterlambatan penyerahan hasil
- Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
- Insiden reaksi obat kontras

6 Gizi - Angka keterlambatan penyediaan makanan

- Insiden kesalahan jenis diet
- Insiden kesalahan sediaan diet khusus

7 Laboratorium - Angka keterlambatan pernyerahan hasil

 pemeriksaan
- Angka kerusakan sampel darah
- Angka kesalahan penyediaan sampel
- Insiden kesalahan pengambilan sampel
- Insiden kesalahan pasien

8 Farmasi - Angka keterlambatan menjawab konsul

rawat inap
- Insiden luka bakar akibat diatermi

b. Pemantauan Patient Safety

Untuk mengetahui tingkat keselamatan pasien dilakukan pemantauan langsung dan
survey untuk menggali lebih dalam mengenai penilaian tingkat keselamatan pasien
melalui pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP).
V. Cara Pelaksanaan Kegiatan
Rangkaian kegiatan yang akan dilakukan untuk pemantauan indikator klinis tersebut
adalah :
a. Pencatatan setiap indikator klinis dilakukan oleh perawat / petugas di setiap unit
pelayanan yang terkait dengan indikator klinis masing – masing.
b. Indikator klinis tersebut dicatat setiap harinya, kemudian direkapitulasi oleh Kepala
Ruangan atau Kepala Unit Pelayanan masing – masing;
c. Ketua Tim Pemantauan dan Peningkatan Mutu Klinis bertanggungjawab
mengkoordinasi pengumpulan data indikator klinis yang telah dicatat dan direkapitulasi
oleh setiap unit pelayanan dan dilakukan analisa pada akhir bulan.
d. Setiap 3 bulan sekali dilakukan analisa menyeluruh untuk dibuat rekomendasi kepada
Kepala Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan , menyangkut langkah –
langkah untuk menjamin mutu pelayanan.

VI. SASARAN
Sasaran program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang akan dicapai adalah
sebagai berikut:
a. Tercapainya 100% kelengkapan pengkajian awal keperawatan dalam 24 jam
b. Tercapainya 100 % angka kegagalan pelayanan rontgen
c. Tercapainya 80% waktu tunggu pelayanan obat racikan
 d. Tercapainya 100% kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai
pelayanan
e. Tercapainya 100% kelengkapan informed concent setelah mendapatkan informasi yang
jelas
f. Tercapainya 100% tidak adanya kesalahan penyerahan hasil pemeriksaan
laboratorium
g. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian kematian di meja operasi
h. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing pada tubuh pasien
setelah operasi
i. Tercapainya 100% tidak adanya komplikasi anastesi karena over dosis, reaksi
anantesi dan salah penempatan endotracheal tube
j. Tercapainya 99,9% tidak adanya kejadian reaksi transfuse Angka Infeksi Karena
Jarum Infus
k. Tercapainya 100% Angka Pemakaian Gelang Pasien
l. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian kesalahan pemberian obat
m. Tercapainya 100% tidak adanya kejadian operasi salah sisi
n. Tercapainya 100% tidak adanya Pasien Decubitus
o. Tercapainya 100% tidak adanya Kejadian Pasien Jatuh
p. Tercapainya 100% ketetapan identifikasi pasien
q. Terselenggaranya 100 % pelatihan - pelatihan bagi petugas di rumah sakit

VII. SKEDUL JADWAL PELAKSANAAN

TAHUN 2022
No KEGIATAN BULAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1 Rapat Tim PMKP RS 
2 Penyusunan Formulir Indikator   
Klinik yang Terbaru
3 Pembagian Formulir   
4 Pencatatan dan Pelaporan         
5 Rekapitulasi dan Evaluasi   
Laporan

VIII. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORAN

 Pelaporan dan Evaluasi indikator klinis dan keselamatan pasien adalah untuk menilai
indikator klinis dan keselamatan pasein sehingga mutu pelayanan dapat meningkat. Dalam
pelaksanaannya agar data tercatat dengan baik maka setiap ruang disediakan formulir,
antara lain :

Jenis Formulir Kegunaan Pelaksana

Lembar Pengumpulan Dokumen data indikator Ruang rawat inap
Data klinik
Formulir Formulir sensus harian Unit Laboratorium, Unit
Farmasi, Unit Kamar operasi,
Instalasi Rekam Medis

1. Petugas pencatat adalah penanggung jawab pada unit pelayanan yang sudah ditunjuk
2. Pada akhir bulan penanggung jawab pada unit rawat inap, unit kamar bersalin dan
unit-unit lain menyerahkan hasil Formulir Sensus Harian kepada Kepala Ruangan
yang kemudian diteruskan ke Tim Indikator Klinis.
3. Data dikumpulkan dan direkapitulasi oleh Tim Indikator Klinis.

IX. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Hasil rekapitulasi kemudian dilaporkan kepada Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit.
2. Tim Peningkatan Mutu Rumah Sakit membuat analisa dan memberikan rekomendasi.
Selanjutnya melaporkan hasil rekapitulasi tersebut berikut analisanya kepada Direktur
Rumah Sakit Umum Daerah Perdagangan .
3. Agar data pada laporan tersebut dapat lebih mudah dibaca serta dapat melihat
kecenderungannya dari tingkat mutu yang diukur, maka dibuat dalam bentuk tabel dan
grafik.

Perdagangan, JULI 2022

Ka.PMKP

( )