PANDUAN

PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CIDERA,

KEJADIAN TIDAK CIDERA, KEJADIAN TIDAK
DIHARAPKAN DAN KEJADIAN SENTINEL
RSUD PRINGSEWU

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH PRINGSEWU

JL. LINTAS BARAT PEKON FAJAR AGUNG KEC.
PENETAPAN KONDISI POTENSIAL CEDERA, KEJADIAN NYARIS CEDERA,
KEJADIAN TIDAK CEDERA, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN DAN KEJADIAN
SENTINEL DI RSUD PRINGSEWU

 KTD (kejadian tidak diharapkan) : Insiden keselamatan pasien yang menyebabkan

cedera pada pasien

 KTC (kejadian tidak cedera) : : Insiden keselamatan pasien yang sudah terpapar
pada pasien, namun tidak menyebabkan cedera.

 KNC (kejadian nyaris cedera) : Insiden keselamatan pasien yang belum terpapar ke
pasien.

 KPCS (kondisi potensial cedera signifikan) : Kondisi (selain dari potensi penyakit
atau kondisi pasien itu sendiri) yang berpotensi menyebabkan kejadian sentinel

 Kejadian Sentinel : Suatu kejadian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya yang terjadi pada pasien.

Kejadian sentinel merupakan salah satu jenis insiden keselamatan pasien yang
harus dilaporkan yang menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:
1. kematian
2. cedera permanan
3. cedera berat yang bersifat sementara/reversible

cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat reversible
akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacatan, kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan
lain-lainnya.

Cedera berat yang bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam kurun waktu tanpa terjadi cedera
permanen/gejala sisa. Namun kondisi tersebut mengharuskan pemindahan pasien
ke tingkat perawatan yang lebih tinggi/pengawasan pasien untuk jangka waktu yang
lama, pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena adanya
kondidi yang ,mengancam nyawa, atau penambahan operasi besar, tindakan, atau
tatalaksana untuk menanggulangi kondisi tersebut.
Kejadian juga dapat digolongkan sebagai insiden sentinel jika terjadi salah satu dari
berikut ini :
a. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana, menerima pelayanan
di unit yang selalu memiliki staf sepanjang hari atau dalam waktu 72 jam setelah
pemulangan pasien, termasuk dari unit Unit Gawat Daryrat (UGD) rumah sakit.
b. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi
c. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah
d. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana dan
pelayanan
e. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang selalu dijaga
oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang menyebabkan kematian, cedera
permanen, atau cedera sementara derajat berat bagi pasien tersebut.
f. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau produk darah
dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO, Rh, kelompok darah
lainnya)
g. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan pasien yang sedang
menerima perawatan, tata laksana, dan layanan ketika berada dalam lingkungan
rumah sakit
h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera permanen, atau
cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan anggota staf, praktisi mandiri
berizin, pengunjung, atau vendor ketika berada dalam lingkungan rumah sakit
i. Tindakan invasive, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien yang salah,
pada sisi yang salah, atu menggunakan prosedur yang salah (secara tidak
sengaja)
j. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja setelah
suatu tindakan invasive, termasuk operasi
k. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin>30 mg/dL
l. Fluroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad pada satu medan
tunggal atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis radioterapi yang
direncanakan
m. Kebakaran, lidah api atau asap, uap panas atau pijaran yang tidak diantisipasi
selama satu episode perawatan pasien
n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses persalinan)
o. Mordibitas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang mendasari) terjadi pada pasien
dan menyebabkan cedera permanen atau cedera sementara derajat berat

Definisi kejadian sentinel meliputi poin a) hingga o) diatas dan dapat meliputi
kejadian-kejadian lainnya seperti yang disyaratkan dalam peraturan atau dianggap
sesuai oleh rumah sakit untuk ditambahkan ke dalam daftar kejadian sentinel.
 Komite / Tim Penyelenggara Mutusegera membentuk tim investigator segera
setelah menerima laporan kejadian sentinel. Semua kejadian yang memenuhi
definisi tersebut dianalisis akar masalahnya secara komprehensif (RCA) dengan
waktu tidak melebihi 45 hari.
Tidak semua kesalahan menyebabkan kejadian sentinel dan tidak semua kejadian
sentinel terjadi akibat adanya suatu kesalahan. Mengidentifikasi suatu insiden
sebagai kejadian sentinel tidak mengidikasikan adanya tanggungan hukum.

NO INSTALASI INDIKATOR
1 Instalasi Gawat Darurat
2 Instalasi Bedah Sentral
3 Instalasi Rawat Inap
Insiden kesalahan identifikasi kegawat
daruratan
Insiden kesalahan transportasi pasien
Insiden bunuh diri
Insiden Pasien kabur
Insiden infuse blong
Insiden kesalahan identifikasi pasien
Insiden kesalahan jenis operasi
Insiden kesalahan posisi
Insiden tertinggalnya kain kasa
Insiden tertinggalnya instrument
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante operasi
Insiden perluasan operasi
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Insiden komplikasi anestesi karena
overdosis,reaksi anestesi dan kesalahan
penempatan ETT
Pemakaian kauter tanpa pemakaian pad yang
benar
Insiden pasien jatuh
Insiden infuse blong
Insiden trauma elektrik
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan pencampran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan identifikasi pasien saat
pengambilan sample
Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan
sampel darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi
 Insiden luka bakar akibat buli-buli panas
Insiden bunuh diri
Insiden reaksi Transfusi
Insiden pemerkosaan
Insiden kematian bayi cukup bulan
Insiden penculiksn pasien
Insiden pasien kabur
Insiden hiperbillirubinemia berat
Insiden kematian ibu intrapartum (terkait proses
persalinan)
Insiden bayi dipulangkan kepada orang tua
yang salah
Insiden tertinggalnya benda asing dalam tubuh
pasien
4 Instalasi Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil
pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara photo thorak dg
hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras
Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian
obat penenang yg melebihi dosis

5 Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet

Insiden kesalahan sediaan diet khusus
Insiden tercemarnya makanan

6 Instalasi laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sampel

Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagen
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenis darah
Insiden kesalahan menyampaikan hasil
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel
Insiden kejadian reaksi tranfusi darah
Insiden perbedaan hasil skrining
Peletakan reagen tidak pada tempatnya
Bahan tanpa label
7 Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep
Insiden kesalahan penyerahan obat pada
pasien
Insiden kelebihan atau kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan atau kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden penggunaan antibiotic ganda
Insiden reaksi alergi obat
Obat tanpa label waktu expired
Obat NORUM yang tidak disimpan pada
tempatnya
Insiden kesalahan dosis obat
Obat high alert tanpa label keterangan
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada
penulisan resep
Persediaan obat yang tidak lengkap

8 Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat

9 Instalasi Rekam Medis
pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi
Insiden luka akibat therapy dingin
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
pemeriksaan
Insiden reaksi transfusi
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam
medis

10 Instalasi Pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka

Sarana dan
Prasarana/IPSRS
Alat tidak dikalibrasi

11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan

beban pekerjaan(understuff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan
jumlah pasien
Lantai licin
Kotak sampah tanpa label
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety
box
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang
dengan benar
Kursi roda tan rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
beban pekerjaan (understaff)
Peletakan alat medis yang tidak pada
tempatnya
Penggunaan brankar yang tidak sesuai
fungsinya
Insiden Kebakaran
NO INSTALASI INDIKATOR
Instalasi Gawat Darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan
Insiden kesalahan transportasi pasien
Insiden bunuh diri
Insiden Pasien kabur
Insiden infuse blong
Instalasi Bedah Sentral Insiden kesalahan identifikasi pasien
Insiden kesalahan jenis operasi
Insiden kesalahan posisi
Insiden tertinggalnya kain kasa
Insiden tertinggalnya instrument
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi
Insiden operasi dengan kekurangan darah
Insiden konsultasi durante operasi
Insiden perluasan operasi
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi
Insiden komplikasi anestesi karena
overdosis,reaksi anestesi dan kesalahan
penempatan ETT
Pemakaian kauter tanpa pemakaian pad yang
benar
Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh
Insiden infuse blong
Insiden trauma elektrik
Insiden kesalahan jumlah pemberian obat
Insiden kesalahan pemberian informasi kepada
dokter
Insiden kesalahan cara pemberian obat
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden kesalahan pencampran obat
Insiden kesalahan sampling
Insiden kesalahan identifikasi pasien saat
pengambilan sample
Insiden ketidaktepatan tehnik pengambilan
sampel darah
Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi
Insiden luka bakar akibat buli-buli panas
Insiden bunuh diri
Insiden reaksi Transfusi
Insiden pemerkosaan
Insiden kematian bayi cukup bulan
Insiden penculiksn pasien
Insiden pasien kabur
Insiden hiperbillirubinemia berat
Insiden kematian ibu intrapartum (terkait proses
persalinan)
Insiden bayi dipulangkan kepada orang tua
yang salah
Insiden tertinggalnya benda asing dalam tubuh
pasien
Instalasi Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan
Insiden kesalahan memberikan hasil
pemeriksaan
Insiden ketidaksesuaian antara photo thorak dg
hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras
Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian
obat penenang yg melebihi dosis
Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet
Insiden kesalahan sediaan diet khusus
Insiden tercemarnya makanan
Instalasi laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sampel
Insiden kesalahan menginput hasil
Insiden kesalahan pengoperasian alat
Insiden kesalahan pencampuran reagen
Insiden kesalahan golongan darah
Insiden kesalahan jenis darah
Insiden kesalahan menyampaikan hasil
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sampel
Insiden kejadian reaksi tranfusi darah
Insiden perbedaan hasil skrining
Peletakan reagen tidak pada tempatnya
Bahan tanpa label
Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien
Insiden kelebihan atau kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan atau kekurangan penyerahan
obat pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat
Insiden penggunaan antibiotic ganda
Insiden reaksi alergi obat
Obat tanpa label waktu expired
Obat NORUM yang tidak disimpan pada
tempatnya
Insiden kesalahan dosis obat
Obat high alert tanpa label keterangan
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada
penulisan resep
Persediaan obat yang tidak lengkap
Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi
Insiden luka akibat therapy dingin
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
pemeriksaan
Insiden reaksi transfuse
Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam
medis
Instalasi Pemeliharaan Kabel listrik yang terbuka
Sarana dan
Prasarana/IPSRS
Alat tidak dikalibrasi
Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
beban pekerjaan(understuff)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan
jumlah pasien
Lantai licin
Kotak sampah tanpa label
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety
box
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang
dengan benar
Kursi roda tan rem
Identifikasi pasien yang tidak lengkap
Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
beban pekerjaan (understaff)
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya
Penggunaan brankar yang tidak sesuai
fungsinya
Insiden Kebakaran