INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

A. INDIKATOR PRIORITAS RUMAH SAKIT

1. Indikator sasaran keselamatan pasien di kamar operasi
a. Kepatuhan Petugas dalam Identifikasi Pasien di kamar operasi
b. Pelaksanaan Pelaporan Nilai Kritis pada pasien di kamar
operasi
c. Kepatuhan petugas dalam pelabelan Obat High Alert pasien di
kamar operasi
d. Kepatuhan Petugas dalam pengisian Surgery Safety Ceklis di
kamar operasi
e. Kepatuhan petugas dalam cuci tangan pasien di kamar operasi
f. Kepatuhan petugas dalam melaksanakan upaya pencegahan
pasien jatuh pada Pasien di kamar operasi
2. Indikator pelayanan klinis prioritas
Resiko Jatuh Pada Pasien Stroke
3. Indikator sesuai tujuan strategis rumah sakit (KPI)
Kejadian IDO kurang < 1,5% di ruang operasi
4. Indikator terkait perbaikan sistem

Waktu tunggu pelayanan rawat jalan < 3 jam.

5. Indikator terkait manajemen risiko

Identifikasi pasien rawat jalan

B. INDIKATOR MUTU WAJIB NASIONAL

1. Kepatuhan Kebersihan Tangan
2. Kepatuhan penggunaan APD
3. Kepatuhan Identifikasi Pasien
4. Waktu tanggap Operasi Seksio Sesaria emergency
5. Waktu Tunggu Rawat Jalan
6. Penundaan Operasi Elektif
7. Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis
8. Waktu lapor nilai kritis < 30 menit
 9. Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional
10. Kepatuhan terhadap Clinical Pathway
11. Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera akibat Pasien
Jatuh pada pasien Rawat Inap
12. Kepuasan Pasien dan Keluarga
13. Kecepatan Respon Terhadap Komplain

C. MUTU UNIT
1. Intensive
Waktu tanggap Operasi Seksio Sesaria emergency
2. Farmasi
a. Keterlambatan waktu penerimaan obat racikan
b. Keterlambatan waktu penerimaan obat non racikan
a. Kepatuhan petugas dalam pelabelan Obat High Alert pasien
3. UGD
a. Komunikasi efektif
b. Respon Time pelayanan UGD
4. VK
Kepuasan Pasien dan Keluarga
5. Poliklinik
a. Waktu tunggu rawat jalan
b. Kepatuhan pengisian assessment awal rawat jalan
6. Radiologi
a. Pemeriksaan ulang radiologi
b. Keterlambatan hasil foto rawat jalan
c. Kesalahan cetak film pada pemeriksaan radiologi
d. Waktu tunggu foto toraks < 30 menit
7. Gizi
a. Ketepatan menu diet
b. Identifikasi pasien
8. Rekam Medis
a. Ketidaklengkapan catatan medis pasien
 9. Laboraturium
Pelaporan hasil kritis
10. Bagian Umum
a. Ketercapaian pets kontrol
11. Rawat inap
a. Visite dokter
b. Resiko jatuh
12. Hemodialisa

Ketidaktepatan inversi inlite dan outlet

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien merupakan suatu kejadian yang tidak

disengaja ketika memberikan asuhan kepada pasien (care management
problem (CMP) atau kondisi yang berhubungan dengan lingkungan di
rumah sakit termasuk infrastruktur, sarana prasarana (service delivery
problem (SDP), yang dapat berpotensi atau telah menyebabkan bahaya
bagi pasien. Insiden terdiri dari:

1. Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah insiden keselamatan pasien

yang menyebabkan cedera pada pasien.

Missal : - pasien terpeleset jatuh kaki bengkak

- Salah dosis obat dan menyebabkan pasien bengkak-

bengkak

2. Kejadian tidak cedera (KTC) adalah insiden keselamatan pasien yang

sudah terpapar pada pasien namun tidak menyebabkan cedera.

Misal : -salah dosis obat dan pasien tidak mengalami efek samping

- Pasien terpeleset tapi tidak cidera

3. Kejadian nyaris cedera (near-miss atau hampir cedera) atau KNC

adanya insiden keselamatan pasien yang belum terpapar pada pasien.

Misal : ada genangan air dilantai, langsung diberi tanda agar tidak
ada yang terpeleset

- Kesalahan dosis obat yang sudah diketahui oleh perawat

sebelum diminum pasien
4. Suatu kondisi potensial cedera signifikan (KPCS) adalah suatu kondisi
(selain dari proses penyakit atau kondisi pasien itu sendiri) yang
berpotensi menyebabkan kejadian sentinel

Misal : Kerusakan defibilator

Kekosongan oksigen

5. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak berhubungan

dengan perjalanan penyakit pasien atau penyakit yang mendasarinya
yang terjadi pada pasien. Kejadian sentinel merupakan salah satu
jenis insiden keselamatan pasien yang harus dilaporkan yang
menyebabkan terjadinya hal-hal berikut ini:

a. Kematian.

b. Cedera permanen berat yang bersifat sementara/reversible.

Cedera permanen adalah dampak yang dialami pasien yang bersifat

ireversibel akibat insiden yang dialaminya misalnya kecacadan,
kelumpuhan, kebutaan, tuli, dan lain-lainnya. Cedera berat yang
bersifat sementara adalah cedera yang bersifat kritis dan dapat
mengancam nyawa yang berlangsung dalam suatu kurun waktu
tanpa terjadi cedera permanen/gejala sisa, namun kondisi tersebut
mengharuskan pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih
tinggi /pengawasan pasien untuk jangka waktu yang lama,
pemindahan pasien ke tingkat perawatan yang lebih tinggi karena
adanya kondisi yang mengancam nyawa, atau penambahan operasi
besar, tindakan, atau tata laksana untuk menanggulangi kondisi
tersebut

b. Bunuh diri oleh pasien yang sedang dirawat, ditatalaksana,

menerima pelayanan di unit yang selalu memiliki staf sepanjang
hari atau dalam waktu 72 jam setelah pemulangan pasien,
termasuk dari Unit Gawat Darurat (UGD) rumah sakit
c. Kematian bayi cukup bulan yang tidak diantisipasi;

d. Bayi dipulangkan kepada orang tua yang salah;

e. Penculikan pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana,

dan pelayanan;

f. Kaburnya pasien (atau pulang tanpa izin) dari unit perawatan yang
selalu dijaga oleh staf sepanjang hari (termasuk UGD), yang
menyebabkan kematian, cedera permanen, atau cedera sementara
derajat berat bagi pasien tersebut;

g. Reaksi transfusi hemolitik yang melibatkan pemberian darah atau

produk darah dengan inkompatibilitas golongan darah mayor (ABO,
Rh, kelompok darah lainnya);

h. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera

permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
pasien yang sedang menerima perawatan, tata laksana, dan
layanan ketika berada dalam lingkungan rumah sakit;

i. Pemerkosaan, kekerasan (yang menyebabkan kematian, cedera

permanen, atau cedera sementara derajat berat) atau pembunuhan
anggota staf, praktisi mandiri berizin, pengunjung, atau vendor
ketika berada dalam lingkungan rumah sakit

j. Tindakan invasif, termasuk operasi yang dilakukan pada pasien

yang salah, pada sisi yang salah, atau menggunakan prosedur yang
salah (secara tidak sengaja);

k. Tertinggalnya benda asing dalam tubuh pasien secara tidak sengaja

setelah suatu tindakan invasif, termasuk operasi;

l. Hiperbilirubinemia neonatal berat (bilirubin >30 mg/dL); - 138 - l)

Fluoroskopi berkepanjangan dengan dosis kumulatif >1.500 rad
pada satu medan tunggal atau pemberian radioterapi ke area
 tubuh yang salah atau pemberian radioterapi >25% melebihi dosis
radioterapi yang direncanakan;

m. Kebakaran, lidah api, atau asap, uap panas, atau pijaran yang
tidak diantisipasi selama satu episode perawatan pasien;

n. Semua kematian ibu intrapartum (terkait dengan proses

persalinan); atau

o. Morbiditas ibu derajat berat (terutama tidak berhubungan dengan

perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi lain yang
mendasari) terjadi pada pasien dan menyebabkan cedera permanen
atau cedera sementara derajat berat.

Alur Pelaporan IKP

1. Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan

insiden. Form ini bersifat rahasia dan tidak boleh digandakan/dikopi
untuk alasan apapun.
2. Form yang sudah diisi diberikan kepada Penangungjawab mutu Unit
3. Penanggungjawab mutu unit melakukan risk grading matrix,
4. Penanggungjawab mutu unit menyerahkan laporan insiden kepada Tim
PMKP dengan persyaratan sebagai berikut:
b. Untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam.
c. Untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 2 x 24
jam.

MANAGEMENT RESIKO

Manajemen Risiko adalah proses yang proaktif dan kontinu meliputi

identifikasi, analisis, evaluasi, pengendalian, informasi komunikasi,
pemantauan, dan pelaporan Risiko, termasuk berbagai strategi yang
dijalankan untuk mengelola Risiko dan potensinya

Manajemen risiko sudah berubah dari Program safety yang

menangani cedera dan kecelakaan ke Proses :
1. Identifikasi & menangani semua sumber risiko dan kerugian.
2. Menangani semua area fasilitas pelayanan termasuk kepatuhan pada
Peraturan Regulator.
3. Memprioritaskan perlindungan di fasilitas pelayanan pasien, pengunjung
dan penyimpanan aset.
4. Menghindari situasi potensial terjadinya kerusakan