BAB IX

UPAYA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RS ISLAM IBNU SINA

PEKANBARU

1. KESELAMATAN PASIEN
 Definisi Keselamatan pasien / Patient Safety adalah : Pasien bebas dari Harm /
cedera yang tidak seharusnya terjadi atau bebas dari cedera yang potensial akan
terjadi (penyakit, cedera fisik/sosial/psikologis/cacad, kematian dll) terkait dengan
pelayanan kesehatan.
 Insiden Keselamatan Pasien ( IKP ) adalah : setiap kejadian atau situasi yang
dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan harm/cidera yang tidak
seharusnya terjadi.
 Insiden keselamatan pasien meliputi :
a. Kejadian Sentinel
b. Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD )
c. Kejadian Nyaris Cedera ( KNC )
d. Kejadian Tidak Cedera ( KTC )
e. Kondisi Potensial Cedera ( KPC )

Definisi kejadian sentinel adalah : Kejadian yang menyebabkan kematian atau kerugian atau
kecacatan permanen yang bukan karena proses penyakit yang tidak diantisipasi yang seharusnya
dapat dicegah.

Kejadian sentinel meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau
kondisi yang mendasari penyakitnya

b. Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan
alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya

c. Kesalahan lokasi, salah prosedur, salah pasien dalam tindakan pembedahan

d. Kejadian penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang
tuanya

Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah : Kejadian yang menyebabkan cedera atau komplikasi
yang tidak diharapkan sehingga menyebabkan perawatan lebih lama, kecacatan atau kematian
yang bukan oleh proses penyakit
Kejadian tidak diharapkan antara lain :

a. Reaksi tranfusi di rumah sakit

b. Kesalahan obat yang signifikan dan efek obat yang tidak diharapkan

c. Kesalahan medis (medical error) yang menyebabkan kecacatan dan perpanjangan hari
rawat.

d. Ketidak cocokkan yang besar (major) antara diagnosis pre operasi dan pasca operasi

e. Kejadian tidak diharapkan pada pemberian sedasi moderat dan anestesi

f. Kejadian lain misalnya wabah penyakit infeksi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah : Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian atau
bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan hal tersebut tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan pelayanan kepada
pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu dilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS.

a. Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak berkaitan langsung
dengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan tidak perlu dilaporkan
kepada tim keselamatan pasien RS tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkait antara lain :

• Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

• Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

• Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

Kejadian Tidak Cedera adalah : insiden yang sudah terpapar kepada pasien tapi tidak
menimbulkan cedera.

Kondisi Potensial Cedera adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera tapi
belum terjadi insiden.

Daftar Kondisi Potensial Cidera (KPC) RS Islam Ibnu Sina :

a. Bangunan

1. Atap pecah / bocor

2. Tembok retak
3. Plafon retak

4. Plafon berlubang

5. Plafon bocor

6. Ubin pecah/berlubang

7. Lantai berlumut

8. Kaca retak

9. Jendela rusak

10. Pintu rusak

11. Pipa air bocor

12. Keran air bocor

13. Talang air bocor / meluap

14. Saluran pembuangan air tersumbat

15. Lantai basah/licin

16. Tanda peringatan tidak terpasang saat lantai basah

b. Alat Non Medis

1. Roda bed / kursi rusak

2. Bed pasien berkarat/ keropos

3. Pembatas bed pasien rusak

4. Pengunci tiang infus longgar / tajam

5. Tiang infus rusak

6. Tempat duduk rusak

7. Pengatur naik turun bed rusak / tidak berfungsi

8. Kabel listrik berserakan/ tidak rapi

9. AC bocor / tidak berfungsi

10. Kursi operator bedah beroda (IKO)

11. Kunci roda bed tidak berfungsi

12. Kursi roda dalam keadaan tidak terkunci saat berhenti

c. Alat Medis

• Umum

1. Masa kalibrasi alat terlewati

2. Tensi air raksa bocor

3. Syring pump tidak berfungsi optimal

4. Defibriltor dalam kondisi rusak / tidak siap pakai

5. Alat monitor yang rusak/tidak siap pakai

6. Alat ECG rusak / tidak siap pakai

7. Ventilator dalam kondisi tidak siap pakai

8. Alat spirometri tidak berfungsi dengan benar

9. Alat treadmill tidak berfungsi dengan benar

10. Alat suction tidak berfungsi dengan baik

11. Pisau/gunting medis tidak tajam

12. Senter mati/tidak ada

• Laboratorium

1. Alat analisa tidak berfungsi / rusak

2. Jarak antar bed terlalu dekat

• Kamar Operasi

1. Kauter tidak berfungsi dengan baik

2. Warmer tidak berfungsi dengan baik

• Kamar Bersalin

1. Alat NST tidak berfungsi dengan benar

2. Incubator tidak siap pakai/rusak

3. Alat Doppler tidak berfungsi

• Hemodialisa

1. Alat HD tidak berfungsi

2. Cairan bikarbonat masa kadaluarsa < 3 bulan

• Radiologi

1. Alat tidak berfungsi dengan baik

2. Tampilan gambar tidak jelas

d. Obat

1. obat High alert tidak tertandai dengan benar

2. penyimpanan obat high alert yang tidak benar

3. penyimpanan obat tidak sesuai aturan prosedur

4. tidak tersedia / tidak lengkap – nya obat emergency setelah di gunakan

5. penyimpanan obat pasien tidak dilakukan dengan benar 6.

Kesalahan Medis (Medical errors) adalah : Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Kesalahan termasuk
gagal melaksanakan sepenuhnya suatu rencana atau menggunakan rencana yang salah untuk
mencapai tujuannya. Dapat akibat melaksanakan suatu tindakan (commission) atau tidak
mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission).

Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah : Suatu sistem untuk

mendokumentasikan insiden yang tidak disengaja dan tidak diharapkan, yang dapat
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien. Sistem ini juga
mendokumentasikan kejadian-kejadian yang tidak konsisten dengan operasional rutin rumah
sakit atau asuhan pasien.
Gambar alur pelaporan insiden RS Islam Ibnu Sina

Petugas yang mengetahui terjadinya insiden mengisi form pelaporan insiden. Form ini bersifat
rahasia dan tidak boleh digandakan / dikopi untuk alasan apapun. Kepala bagian memilah insiden
yang dikirim ke Tim KPRS menjadi insiden klinis dan non klinis, untuk insiden klinis
menentukan risk grading matrix, kemudian menyerahkan laporan insiden kepada Tim KPRS
dengan persyaratan : untuk laporan insiden kategori low dilaporkan paling lambat 7 x 24 jam,
sedangkan untuk insiden kategori sentinel, high dan moderate selambatnya 1 x 24 jam. Untuk
kategori low, maka unit yang bertindak sebagai penyebab insiden akan menganalisa dan hasilnya
dilaporkan kepada tim KPRS. Bila hasil grading Moderate, High, dan Sentinel maka tim KPRS
akan menerbitkan FTKP untuk analisa masalah melalui RCA dilakukan oleh tim RCA sesuai
insiden yang terjadi.

Hasil RCA dilaporkan kepada unit terkait dan tim KPRS, dan dilakukan monitoring keefektifan
dari tindak lanjut yang sudah dilakukan. Bila tindak lanjut sudah efektif dan berkaitan dengan
prosedur makan dilanjutkan dengan pembuatan prosedur baru, bila belum efektif maka dilakukan
analisa ulang terhadap insiden yang terjadi.

Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis) adalah : Suatu proses terstruktur untuk
mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya
penyimpangan kinerja, termasuk KTD.

Manajemen Risiko (Risk Management) adalah : Dalam hubungannya dengan operasional rumah
sakit, istilah manajemen risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti
mencegah ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.

RISK GRADING MATRIX PROBABILITAS /FREKUENSI / LIKELIHOOD

DAMPAK KLINIS / CONSEQUENCES / SEVERITY

Level DESKRIPSI CONTOH DESKRIPSI

1 Insignificant Tidak ada cedera

2 Minor • Cedera ringan

• Dapat diatasi dengan pertolongan pertama,

3 Moderate Cedera sedang

Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis atau intelektual secara reversibel dan tidak
berhubungan dengan penyakit yang mendasarinya

• Setiap kasus yang memperpanjang perawatan

4 Major • Cedera luas / berat

• Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik, psikologis, intelektual) /

irreversibel, tidak berhubungan

dengan penyakit yang mendasarinya

5 Cathastropic • Kematian yang tidak berhubungan dengan perjalanan

penyakit yang mendasarinya

RISK GRADING MATRIX

Frekuensi/ Likelihood Potencial Concequences

 Insignificant

1 Minor

2 Moderate

3 Major

4 Catastropic

Sangat Sering Terjadi (Tiap mgg /bln)

5 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Sering terjadi (Bebrp x /thn)

4 Moderate Moderate High Extreme Extreme

Mungkin terjadi (1-2 thn/x)

3 Low Moderate High Extreme Extreme

Jarang terjadi (2-5 thn/x)

2 Low Low Moderate High Extreme

Sangat jarang sekali (>5 thn/x)

1 Low Low Moderate High Extreme

TINDAKAN

Can be manage by procedure Clinical Manager / Lead Clinician should assess the consequences
againts cost of

treating the risk Detailed review & urgent treatment should be undertaken by senior

management Immediate review & action required at Board level. Director

must be informed
Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam table matriks grading risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

a. Skor Risiko

Untuk menentukan skor risiko digunakan matriks grading risiko :

1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri

2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan

3. Tetapkan warna bands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak.

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko. Jika pada asesmen risiko ditemukan dua insiden
dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya dapat
menggunakan warna bands risiko.

Skala prioritas bands risiko adalah Bands biru : Rendah / Low Bands hijau :
Sedang / Moderate Bands kuning : Tinggi / High

Bands merah : Sangat tinggi / Extreme

b. Bands Risiko

Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu: biru, hijau,
kuning, dan merah .

ANALISIS AKAR MASALAH

( ROOT CAUSE ANALYSIS / RCA )

A. Pengertian

Root Cause Analysis (RCA) adalah suatu metode analisis terstruktur yang mengidentifikasi akar
masalah dari suatu insiden, dan proses ini cukup adekuat untuk mencegah terulangnya insiden
yang sama. RCA berusaha menemukan jawaban atas pertanyaan-pertanyaan berikut :

1. Apa yang telah terjadi?

2. Apa yang seharusnya terjadi?

3. Bagaimana terjadi dan apa yang dapat dilakukan untuk mencegah kejadian yang sama
terulang?

RCA wajib dilakukan pada :

• Semua kematian yang tidak diharapkan

• Semua insiden yang diduga mengakibatkan cidera permanent, kehilangan fungsi atau
kehilangan bagian tubuh.

Dalam menentukan penyebab insiden, harus dibedakan antara penyebab langsung dan akar
masalah. Penyebab langsung (immediate cause/proximate cause) adalah suatu kejadian
(termasuk setiap kondisi) yang terjadi sesaat sebelum insiden, secara langsung menyebabkan
suatu insiden terjadi, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi dapat mencegah terjadinya insiden.

Akar masalah (underlying cause/root cause) adalah satu dari banyak faktor (kejadian, kondisi)
yang mengkontribusi atau menciptakan proximate cause, dan jika dieliminasi atau dimodifikasi
dapat mencegah terjadinya insiden. Biasanya suatu insiden memiliki lebih dari satu akar
masalah.

 Cara untuk mengidentifikasi akar masalah adalah :

1. Dimulai dengan mengumpulkan data penyebab langsung

2. Mengapa penyebab langsung terjadi? Sistem dan proses mana yang mendasari terjadinya
penyebab langsung.

3. Lebih menitikberatkan pada sistem daripada human errors.

4. Tim sering kali menemui masalah pada tahap ini; sering berhenti pada penyebab
langsung dan tidak terus mencari akar masalahnya.

5. Penyelidikan harus terus berlanjut sampai masalah yang ditemukan tidak dapat ditelusur
lagi, inilah yang dimaksud dengan akar masalah.

 Cara membedakan root cause dan contributing cause :

1. Apakah insiden dapat terjadi jika “cause” tesebut tidak ada? Tidak : root cause Ya :
contributing

2. Apakah insiden akan terulang oleh karena hal yang sama jika “cause” dikoreksi atau
dieliminasi?

Tidak : root cause Ya : contributing

3. Apakah koreksi atau eliminasi “cause” dapat menyebabkan insiden yang serupa? Tidak :
root cause Ya : contributing
Apabila ketiga jawabab adalah “tidak”, maka cause tersebut adalah “root cause” Apabila salah
satu jawaban adalah “ya”, maka cause tersebut adalah “contributing cause”.

B. Langkah Root Cause Analisis (RCA)

Adapun langkah-langkah Root Cause Analisis (RCA), sebagai berikut:

a. Identifikasi insiden yang akan dianalisis

b. Tentukan tim investigator

c. Kumpulkan data

• Observasi : kunjungan langsung untuk mengetahui keadaan, posisi, hal-hal yang

berhubungan dengan insiden.

• Dokumentasi : untuk mengetahui apa yang terjadi sesuai data, observasi dan
inspeksi

• Interview : untuk mengetahui kejadian secara langsung guna pengecekan data hasil
observasi dan dokumentasi.

d. Petakan kronologi kejadian

Sangat membantu bila kronologi insiden dipetakan dalam sebuah bagan. Ada berbagai macam
cara kronologi kejadian, sebagai berikut :

a. Kronologi cerita / narasi

Suatu penulisan cerita apa yang terjadi berdasarkan tanggal dan waktu, dibuat berdasarkan
kumpulan data saat investigasi.

Kronologi cerita digunakan jika:

1. Kejadian sederhana dan tidak kompleks, di mana masalah, praktek dan faktor
kontribusinya sederhana.

2. Dapat digunakan untuk mengetahui gambaran umum suatu kejadian yang lebih kompleks

3. Dapat digunakan sebagai bagian integral dari suatu laporan sebagai ringkasan di mana hal
tersebut mudah dibaca.

Nilai positif : format ini baik untuk presentasi informasi Nilai negatif :
a. sulit untuk menemukan titik cerita dengan cepat

b. sulit untuk mengerti jalan cerita dengan cepat bila melibatkan banyak pihak

b. Timeline

Metode untuk menelusuri rantai insiden secara kronologis. Memungkinkan investigator untuk
menemukan bagian dalam proses di mana masalah terjadi.

c. Tabular timeline

Merupakan pengembangan timeline yang berisi tiga data dasar: tanggal, waktu, cerita kejadian
asal, dan dilengkapi 3 (tiga) data lain yaitu: informasi tambahan, praktek yang baik (Good
Practice), dan masalah / CMP (Care Management Problem).

Tabular timeline dapat digunakan pada setiap insiden, berguna pada kejadian yang berlangsung
lama.

d. Time person grids

Alat pemetaan tabular yang dapat membantu pencatatan pergerakan orang (staf, dokter,
pengunjung, pasien, dan lain-lain) sebelum, selama, dan sesudah kejadian. Time person grid
digunakan ketika :

• Jika dalam suatu insiden terdapat keterlibatan banyak orang dan investigator ingin
memastikan keberadaan mereka dalam insiden.

• Berguna pada keadaan jangka pendek

• Dapat dipetakan ke dalam garis waktu sehingga dapat dipakai untuk mengetahui
kerangka waktu spesifik yang lebih detil.

Langkah-langkah time person grid sebagai berikut:

a. buatlah tabel yang terdiri dari beberapa baris dan kolom

b. dari tabel tersebut, kolom sebelah kiri berisi daftar staf yang terlibat
c. kolom berikutnya berisi perjalanan waktu (jam, menit) pada baris atasnya

d. kemudian pada baris di bawah waktu berisi keterangan tempat atau kegiatan staf yang
terlibat

Nilai positif :

• dapat digunakan pada waktu yang pendek

• dapat mengidentifikasi keberadaan seseorang dan adanya celah informasi

• pemetaan dapat dalam bentuk garis waktu yang efektif Nilai negatif :

• hanya dapat digunakan dalam waktu yang pendek

• orang tidak dapat mengingat waktu di mana ia berada

• terfokus pada individu

C. Identifikasi masalah (Care Management Problem / CMP)

Masalah yang terjadi dalam pelayanan, baik itu melakukan tindakan atau tidak melakukan
tindakan yang seharusnya. Suatu insiden bisa terdiri dari beberapa CMP.

1. Prinsip Dasar CMP :

pelayanan yang menyimpang dari standar pelayanan yang ditetapkan

2. Penyimpangan memberikan dampak langsung atau tidak langsung pada adverse event.

D. Analisis Informasi

Tools untuk identifikasi proximate dan underlying cause.

1. 5 Why (why-why chart)

Secara konstan bertanya “mengapa?”, melalui lapisan penyebab sehingga mengarah pada akar
permasalahan dari problem yang teridentifikasi.

2. Analisis perubahan / change analysis

Digunakan untuk menganalisa proses yang tidak bekerja sesuai rencana (apa dan mengapa
berubah). Cara ini digunakan jika:
• Suatu sistem / tugas yang awalnya berjalan efektif kemudian terjadi kegagalan / terdapat
sesuatu yang menyebabkan perubahan situasi.

• Mencurigai suatu perubahan yang menyebabkan ketidaksesuaian tindakan atau kerusakan

alat.

Analisis perubahan membandingkan reality dengan idealnya / teori

dengan prakteknya. Langkah-langkahnya :

1. pelajari prosedur normal : apa yang seharusnya dilakukan (kolom 1)

2. petakan alur insiden yang terjadi, bandingkan dengan langkah 1 (kolom 2)

3. bandingkan dua proses apakah ada perbedaan, apa sebagai masalah? Catat pada kolom
yang telah disediakan (kolom 3)

4. catat akar masalah untuk perbaikan yang akan dimasukkan dalam rekomendasi.

3. Analisis hambatan / barrier analysis

Analisa hambatan didesain untuk mengidentifikasi :

1. penghalang mana yang seharusnya berfungsi untuk mencegah terjadinya insiden

2. mengapa penghalang gagal?

3. penghalang apa yang dapat digunakan insiden terulang kembali? Ada empat tipe
penghalang, yaitu :

1. penghalang fisik

2. penghalang natural

3. penghalang tindakan manusia

4. penghalang adminstrasi
Saat suatu insiden terjadi, biasanya sudah ada tiga atau lebih penghalang yang berhasil ditembus.
Hal ini sesuai dengan teori “Swiss Cheese”

Gambar . Teori Analisis hambatan / barrier analysis

4. Fish bone

Tiap masalah dapat berkaitan dengan beberapa faktor yang dapat memberikan dampak pada
timbulnya insiden.

Untuk pengisian, lihat Faktor kontributor .

Tabel . Faktor Kontributor Investigasi Insiden Klinis

FAKTOR KONTRIBUTOR, KOMPONEN DAN SUBKOMPONEN DALAM

INVESTIGASI INSIDEN KLINIS

1. FAKTOR KONTRIBUTOR EKSTERNAL DILUAR RUMAH SAKIT

Komponen

a. Regulator dan Ekonomi

b. Peraturan dan Kebijakan Depkes

c. Peraturan Nasional

d. Hubungan dengan Organisasi lain

2. FAKTOR KONTRIBUTOR ORGANISASI DAN MANAJEMEN

Komponen Subkomponen

Organisasi dan Manajemen a. Struktur Organisasi

b. Pengawasan

c. Jenjang Pengambilan Keputusan

Kebijakan, Standar dan Tujuan a. Tujuan dan Misi

b. Penyusunan Fungsi Manajemen

c. Kontrak Service

d. Sumber Keuangan

e. Pelayanan Informasi

f. Kebijakan diklat

g. Prosedur dan Kebijakan

h. Fasilitas dan Perlengkapan

i. Manajemen Risiko

j. Manajemen K3

k. Quality Improvement

Administrasi Sistem Administrasi

Budaya Keselamatan a. Attitude Kerja

b. Dukungan manajemen oleh seluruh staf

SDM a. Ketersediaan

b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan Staf yang Berbeda

c. Beban Kerja yang optimal

Diklat Manajemen Training/Pelatihan/Refreshing

3. FAKTOR LINGKUNGAN KERJA

Komponen Subkomponen

Desain dan Bangunan a. Manajemen Pemeliharaan

b. Penilaian Ergonomik

c. Fungsionalitas

Lingkungan a. Housekeeping

b. Pengawasan Lingkungan Fisik

c. Perpindahan Pasien antar Ruangan

Perlengkapan a. Malfungsi Alat

b. Ketidaktersediaan

c. Manajemen Pemeliharaan

d. Fungsionalitas

e. Desain, Penggunaan & Maintenace Peralatan

4. FAKTOR KONTRIBUTOR : TIM

Komponen Subkomponen

Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi

b. Cepat Tanggap

Konsistensi a. Kesamaan tugas antar profesi

b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat

Kepemimpinan dan Tanggung Jawaba. Kepemimpinan Efektif

b. Uraian Tugas Jelas

Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

5. FAKTOR KONTRIBUTOR : STAF

Komponen Subkomponen

Kompetensi a. Verifikasi Kualifikasi

b. Verifikasi Pengetahuan dan Keterampilan

Stressor Fisik dan Mental a. Motivasi

b. Stresor Mental: Efek Beban Kerja Beban Mental

c. Stresor Fisik: Efek Beban Kerja = Gangguan Fisik

6. FAKTOR KONTRIBUTOR : TUGAS

Komponen Subkomponen

Ketersediaan SOP a. Prosedur Peninjauan dan Revisi SOP

b. Ketersediaan SOP

c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi

Ketersediaan dan akurasi hasil test a. Test Tidak Dilakukan

b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil test

Faktor Penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, dan reliabilitas

b. Kalibrasi

Desain Tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP

7. FAKTOR KONTRIBUTOR : PASIEN

Komponen Subkomponen

Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi

Personal a. Kepribadian

b. Bahasa

c. Kondisi Sosial

d. Keluarga

Pengobatan Mengetahui risiko yang berubungan dengan

pengobatan

Riwayat a. Riwayat Medis

b. Riwayat Kepribadian

c. Riwayat Emosi

Hubungan Staf dan Pasien Hubungan yang baik

8. FAKTOR KONTRIBUTOR KOMUNIKASI

Komponen Subkomponen
Komunikasi Verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior

b. Komunikasi antar Profesi

c. Komunikasi antar Staf dan Pasien

b. Komunikasi antar Unit Departemen

Komunikasi Tertulis Ketidaklengkapan Informasi

E. Rekomendasi Dan Rencana Kerja Untuk Improvement

LANGKAH 1 dan 2 : IDENTIFIKASI INSIDEN DAN TENTUKAN TIM

INSIDEN :

Tim :

Ketua :

Anggota : 1. 4.

2. 5.

3. 6.

Apakah semua area yang terkait sudah terwakili? YA TIDAK

Apakah macam-macam dan tingkat pengetahuan YA TIDAK

Yang berbeda sudah terwakili dalan tim tersebut?

Siapa yang menjadi notulen ?

Tanggal dimulai Tanggal dilengkapi

LANGKAH 3 : KUMPULKAN DATA DAN INFORMASI

-Observasi langsung :

-Dokumentasi: 1.

2.

3.

4.

5.

- Interview (dokter atau staf yang terlibat)

1.

2.

3.

4.

5.

LANGKAH 4 : PETAKAN KRONOLOGI KEJADIAN

FORM TABULAR TIMELINE

Waktu /
Kejadian

Kejadian

Informasi

tambahan

Good

Practice

Masalah

Pelayanan

FORM TIME PERSON GRID

waktu

staf yang terlibat

LANGKAH 5: IDENTIFIKASI CMP

FORM MASALAH / CMP

MASALAH INSTRUMEN / TOOLS

LANGKAH 6: ANALISIS INFORMASI

FORM TEKNIK (5) MENGAPA

MASALAH

Mengapa

Mengapa

Mengapa
FORM ANALISIS PERUBAHAN

Prosedur yang normal (SOP) Prosedur yang dilakukan saat insiden Apakah terdapat bukti
perubahan dalam

proses?

FORM ANALISIS PENGHALANG

Apa penghalang pada

masalah ini? Apakah penghalang

dilakukan? Mengapa penghalang gagal?

Apa dampaknya?

FISH BONE / ANALISIS TULANG IKAN

(diagram fish bone lihat atas)

LANGKAH 7: FORM REKOMENDASI DAN RENCANA TINDAKAN

Faktor kontributor

Tindakan Tingkat rekomendasi (individu, tim,

direktorat, RS)

Penanggung jawab

Waktu Sumber daya yang dibutuhkan

Bukti penyelesaian

paraf

Failure Mode Effects & Analysis

( FMEA/ Analisa Modus Kegagalan dan Dampaknya )

• Metode perbaikan kinerja dengan mengidentifikasi dan mencegah potensi kegagalan

sebelum terjadi . Hal tersebut didesain untuk meningkatkan keselamatan pasien

• Proses pro aktif dimana kesalahan dapat dicegah dan diprediksi

• Mengantisipasi kesalahan akan meminimalkan dampak buruk

Langkah– langkah FMEA

• Tentukan Topik proses FMEA.

• Bentuk Tim

• Gambarkan Alur Proses

• Analisa Hazard Score

• Tatalaksana dan Pengukuran Outcome

• Standarisasi / redesign proses / design control

• Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

• Implementasi dan monitor proses yang baru

Langkah 1 & 2

- Pilih Proses yang berisiko tinggi terhadap Keselamatan Pasien dan bentuk Tim

- Tim menyesuaikan Proses yang dipilih

- Pilih Proses yang akan dianalisa

- Tentukan salah satu Proses / Sub Proses bila proses nya kompleks

Langkah 3A Gambarkan alur Proses

Jelaskan tahapan – tahapan proses kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang berlaku di
Rumah Sakit. Tahapan Proses isikan dalam kotak 1 , 2, 3, 4, 5, 6, dst

Pada Tahapan Proses dijelaskan proses setiap kegiatan sesuai kebijakan dan prosedur yang
berlaku dan jika proses terlalu kompleks, dapat memilih satu proses atau sub proses untuk
ditindak lanjuti

Kemudian masing – masing proses uraikan subprosesnya pada Tahapan Sub Proses pada baris A,
B, C, D, E. dst

1 2 3 4 5 6
Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Tahapan sub Proses
proses proses proses proses proses

A.

A.

A.

A.

A.

A.

B. B. B. B. B. B.

C. C. C. C. C. C.

D. D. D. D. D. D.

E. E. E. E. E. E.

Langkah 3B

Gambarkan Alur Sub Proses

Jelaskan Sub Proses kegiatan yang dipilih untuk ditindak lanjuti, isikan pada kotak A,B,C,D,E.
Masing – masing Sub Proses sampai Sub Proses terakhir dicari modus kegagalannya, isikan pada
baris 1, 2, 3, 4, 5

A B C D E

Modus

Kegagalan Modus

kegagalan Modus

kegagalan Modus

kegagalan Modus

kegagalan

1. 1. 1. 1. 1.

2. 2. 2. 2. 2.

3. 3. 3. 3. 3.

4. 4. 4. 4. 4.

Langkah 4

Analisa Hazard Score

Isikan masing – masing modus kegagalan dan effek analisisnya pada lembar kerja

1. Modus Kegagalan

Apa yang anda amati ketika kesalahan terjadi, masing – masing beri nilai pada nomor
selanjutnya
2. Akibat / Severity ( S)

Bagaimana dampak kesalahan pada pelanggan, beri nilai seberapa parah dampaknya terhadap
pelanggan

Nilai 1 = bila kesalahan tidak menimbulkan dampak / cidera pada pelayanan kesehatan
( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Minor )

Nilai 5 = bila kegagalan dapat mempengaruhi proses pelayanan kesehatan tetapi

menimbulkan kerugian minor ( perhatikan pada lembar Analisa Hazard Moderat )

Nilai 7 = bila kegagalan menyebabkan kerugian yang lebih besar terhadap pasien
( perhatikan pada lembar Analisa Hazart Mayor )

Nilai 10 = bila kegagalan menimbulkan kematian atau kecacatan (perhatikan pada lembar
Analisa Hazart Katastropik)

3. Potensial Penyebab / Occurrence ( O )

Yang paling memungkinkan penyebab terjadinya kesalahan – garis ini harus selalu terisi dan
seberapa sering penyebab atau kesalahan model ini terjadi ?

Nilai 1 = Hampir tidak pernah terjadi ( > 5 tahun )

Nilai 5 = Jarang ( dapat terjadi dalam >2 tahun sampai 5 tahun )

Nilai 7 = Kadang – kadang ( dapat terjadi beberapa kali dalam 1 sampai 2 tahun )

Nilai 10 = Hampir sering muncul dalam waktu yang relatif singkat (beberapa kali dalam 1 tahun)

4. Pendeteksian / Detectability ( D )

Seberapa besar kemungkinan yang kita dapat untuk mendeteksi kesalahan atau penyebabnya?

Nilai 1 = mudah dideteksi Nilai 5 = agak susah dideteksi Nilai 7 = susah dideteksi

Nilai 10 = tidak dapat dideteksi

5. RPN

Hasil perkalian S X O X D

6. Peringkat : untuk prioritas penyebab yang akan ditindak lanjuti pada langkah 5
berdasarkan nilai tertinggi pada RPN ( Risk Priority Number )
PROCESS & SUBPROCESSES FAILURE MODE PROXIMATE CAUSES
EFFECTS S O D RPN RANK ACTION PLAN

Langkah 5

Tata Laksana dan Pengukuran Outcome Lembar Kerja

Modus

Kegagalan Potensi

Penyebab RPN Peringkat Tindak lanjut KPI PIC Dukungan

Manajemen

Langkah 6

Melakukan Standarisasi / redesign proses / design control, antara lain dengan :

• Mengeliminasi risiko bila memungkinkan

• Minimalkan risiko apabila tidak dapat dieliminasi

Langkah 7

Analisa dan melakukan uji coba pada proses yang baru

1. Bila proses yang baru sudah selesai dibuat, perlu dilakukan proses FMEA yang baru
untuk menguji apakah proses tersebut masih berpotensi menimbulkan kegagalan
2. Untuk Failure mode dengan high RPN, jangan lupa mencari banyak jalan untuk
mengeliminasi / meminimalkan risiko

Langkah 8

Implementasi dan monitor proses yang baru. Ulangi beberapa waktu, sesudah beberapa failure
mode di-eliminasi

2. CLINICAL PATHWAY

Clinical Pathway (CP) adalah suatu konsep perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum
setiap langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan asuhan
keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu tertentu
selama di rumah sakit. Clinical pathway diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
terdiagnosis : Acute Ischemik Stroke, maupun pasien dengan tindakan: Sectio Caesarea,
Tonsilectomi ( termasuk Adenotonsilectomi ), Coronary Angiography ( PAC ), Temporary Pace
Maker ( TPM ), Permanent Pace Maker ( PPM ), Percutaneus Coronary Intervention ( PCI ).

3. Penetapan Area Prioritas

Pengelompokan Indikator Mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina berdasarkan prioritas area yang
akan dilakukan evaluasi adalah sebagai berikut:

No Prioritas Area Evaluasi SKP Keterangan

1 Sasaran

Keselamatan Pasien

1. Angka Kesalahan Identifikasi Pasien

SKP.1

Proses

2. Angka insiden karena salah

komunikasi

SKP.2

Proses

3. Angka kesalahan membaca resep SKP.3 Proses

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa

adanya kesalahan pasien, tindakan dan lokasi operasi

SKP.4

Output pelayanan

5a. Angka pasien dengan infeksi jarum infus

SKP.5

Output pelayanan

5b. Angka pasien dengan ILO SKP.5 Output pelayanan

5c. Angka pasien dengan decubitus SKP.5 Output pelayanan

5d. Angka kepatuhan cuci tangan bagi karyawan

SKP.5

Proses

6. Angka pasien jatuh SKP.6 Output pelayanan

2 Indikator Area klinis 1. Angka kelengkapan pengkajian keperawatan

Asesmen Pasien

Prosedur

2. Angka ketepatan waktu penyelesaian pemeriksaan laboratorium Laboratorium

Prosedur

3.Kejadian kegagalan pelayanan Rontgen Radiologi Outcome

4. Ketepatan Pelaksanaan operasi tanpa adanya kesalahan pasien, tindakan dan

lokasi operasi Prosedur bedah Prosedur

5. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Penggunaan antibiotik dan

obat

lain Prosedur

6. Angka kesalahan pemberian obat Medication error Prosedur

7. Kelengkapan Laporan Anastesi Penggunaan

anestesi Proses

8. Tidak ada kejadian salah penyerahan darah transfusi Penggunaan darah

dan produk darah Prosedur

9. Angka kelengkapan pengkodingan Rawat Inap Ketersediaan isi dan

penggunaan

RM Proses

10 a. Angka pasien dengan Infeksi PPI Out come

jarum infus

10 b. Angka pasien dengan ILO PPI Out come

10 c. Angka pasien dengan decubitus PPI Out come

 11. TDD, tidak ada kegiatan riset

3 Indikator Area

Manajemen 1. Pending purchase order barang rutin

dalam 1 minggu Pengadaan rutin Proses

2. Ketepatan waktu Laporan Kematian

Ibu dan Bayi Pelaporan yang

diwajibkan Proses

3. Angka ketepatan pelaporan KNC,

KTD, sentinel Man risiko Out come

4. Pelaksanaan preventive maintenance

alat medis Penggunaan

sumber daya Proses

5a.Tingkat kepuasan pasien RI &

keluarga terhadap pelayanan rumah sakit Harapan dan

kepuasan pasien / keluarga Out come

5b.Tingkat kepuasan pasien RJ &

keluarga terhadap pelayanan rumah sakit Harapan dan

kepuasan pasien / keluarga Out come

6. Laporan hasil survey kepuasan

karyawan terhadap fasilitas makan Harapan dan

kepuasan staf Proses

7. Angka ketepatan laporan DBD Demografi dan

diagnosa klinis Proses

8. Pembuatan rincian biaya dan kuitansi

di bagian Radiologi 99% benar Manajemen

keuangan Proses

9. Pemantauan baku mutu air bersih Pencegahan dan pengendalian

dari kejadian yang dapat menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien,

keluarga pasien dan Proses

staf

4 Indikator Library of Measure 1.Prophylactic antibiotik pada operasi Hip Athroplasty

Indikator Area Klinis 5 Prosedur operasi

2. Pengurangan resiko pasien jatuh Indikator SKP 6 Out come

3. Angka pasien decubitus Indikator SKP5 Out come

4. Pemberian Aspirin pada pasien AMI Indikator Area

Klinis 5 Prosedur

5.Pelaksanaan edukasi SNH kepada

pasien / keluarga PPK Proses

Strategi Pencapaian Mutu RS Islam Ibnu Sina Pekanbaru

Untuk meningkatkan mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru maka disusunlah strategi
sebagai berikut :

a. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan prinsip mutu
pelayanan Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru sehingga dapat menerapkan langkah-langkah
upaya peningkatan mutu di masing-masing unit kerjanya.

b. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya manusia di Rumah Sakit
Islam Ibnu Sina Pekanbaru, serta upaya meningkatkan kesejahteraan karyawan.

c. Menciptakan budaya mutu di Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Perkanbaru, termasuk
didalamnya menyusun program mutu Rumah Sakit Islam Ibnu Sina Pekanbaru dengan
pendekatan P-D-S-A cycle.

Pendekatan Pemecahan Masalah

Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus yang berkesinambungan.
Langkah pertama dalam proses ini adalah identifikasi masalah. Identifikasi masalah merupakan

bagian yang sangat penting dari seluruh proses siklus, karena akan menentukan kegiatan-
kegiatan selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini.

Masalah akan timbul apabila:

a. Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat penyimpangan.

b. Merasa tidak puas dengan penyimpangan tersebut

c. Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan tindakan perbaikan.
Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai
kembali apakah masih ada yang tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan
masalah yang telah terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga
proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.