Penyebab Terjadinya Adverse Event Terkait Prosedur Invasif

Dosen : Nurlaela Amin, S.Kep,Ns,M.Kep

DISUSUN OLEH :

KELOMPOK 4

Risma Wati A.19.11.063

Sutriani A.19.11.064
Syahra Taqiah A.19.11.065
Taufik Hermawan A.19.11.066

STIKES PANRITA HUSADA BULUKUMBA

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2019/202

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Kuasa sehingga kami dapat
menyelesaikan penyusunan makalah ini dalam bentuk maupun isinya yang sangat
sederhana. Semoga makalah ini dapat dipergunakan sebagai salah satu acuan,
petunjuk maupun pedoman bagi pembaca.
Harapan kami semoga makalah ini membantu menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi para pembaca, sehingga kami dapat memperbaiki bentuk maupun isi
makalah ini sehingga kedepannya dapat lebih baik.
Dan kami mengharapkan semoga makalah ini dapat menambah pengetahuan dan
pengalaman bagi teman teman semua, untuk kedepannya dapat memeperbaiki bentuk
maupun menambah isi makalah agar menjadi lebih baik lagi.
Makalah ini kami akui masih banyak kekurangan karena pengalaman yang
kami miliki sangat kurang. Oleh kerena itu saya harapkan kepada para pembaca untuk
memberikan masukan-masukan yang bersifat membangun untuk kesempurnaan
makalah ini.
Karena keterbatasan pengetahuan maupun pengalaman kami, kami yakin masih
banyak kekurangan dalam makalah ini, oleh karena itu kami sangat mengharapkan
saran dan kritik yang membangun dari pembaca demi kesempurnaan makalah ini.

Senin, 26 Oktober 2020

Penyusun

2
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................II
DAFTAR ISI........................................................................................................III
BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang...........................................................................................4
1.2 Rumusan Masalah......................................................................................5
1.3 Tujuan .......................................................................................................5
BAB II PEMBAHASAN
2.1 Pengertian KTD.........................................................................................6
2.2 Klasifikasi Adverse Event..........................................................................7
2.3 Penyebab KTD...........................................................................................8
2.4 Akibat KTD…............................................................................................9
BAB III PENUTUP
3.1 Kesimpulan.................................................................................................10
3.2 Saran...........................................................................................................11
DAFTAR PUSTAKA

3
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Hampir setiap tindakan medic menyimpan potensi resiko. Banyaknya jenis

obat, jenis pemeriksaan dan prosedur, serta jumlah pasien dan staf Rumah Sakit yang
cukup besar,merupakan hal yang potensial bagi terjadinya kesalahan medis (medical
errors). MenurutInstitute of Medicine (1999), kesalahan medis didefinisikan sebagai:
suatu Kegagalantindakan medis yang telah direncanakan untuk diselesaikan tidak
seperti yang diharapkanatau perencanaan yang salah untuk mencapai suatu tujuan
(yaitu., kesalahan perencanaan).Kesalahan yang terjadi dalam proses asuhan medis
ini akan mengakibatkan atau berpotensimengakibatkan cedera pada pasien, bisa
berupa Near Miss atau Adverse Event (KejadianTidak Diharapkan/KTD)

Near Miss atau Nyaris Cedera (NC) merupakan suatu kejadian akibat
melaksanakan suatutindakan (commission) atau tidak mengambil tindakan yang
seharusnya diambil (omission),yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius
tidak terjadi, karena keberuntungan(misalnya,pasien terima suatu obat kontra indikasi
tetapi tidak timbul reaksi obat), pencegahan (suatu obat dengan overdosis lethal akan
diberikan, tetapi staf lain mengetahuidan membatalkannya sebelum obat diberikan),
dan peringanan (suatu obat dengan overdosislethal diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotenya

Adverse Event atau Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) merupakan suatu kejadian
yang mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan
(commission) atau tidak mengambil tindakan yang sebenarnya diambil (omission)
dan bukan karena “underlying disease” atau kondisi pasien.

1.2 Rumusan Masalah

1. Apa yang dimaksud dengan KTD (ADVERSE EVENT)

2. Apa itu Klasifikasi Adverse Event ?
3. Apa Penyebab KTD ?
4. Apa Akibat yang ditimbulkan dari KTD ?

4
1.3 Tujuan

1. Mampu memahami dan mngetahui tentang KTD

2. Mampu memahami dan mengetahui tentang Penyebab dan Akibat KTD

BAB II
PEMBAHASAN

2.1 PENGERTIAN KTD (ADVERSE EVENT)

Suatu peristiwa yang menyebabkan, atau memiliki potensi yang dapat

menyebabkan, atau menyebabkan hal yang terduga atau tidak diinginkan sehingga
membahayakan keselamatan pengguna alat kesehatan (termasuk pasien) atau orang
lain. (Reporting Adverse Incidents and Disseminating Medical Device Alerts,
MHRA).

Kejadian tak terduga atau tidak diinginkan sebagai akibat negatif dari
manajemen di bidang kesehatan, tidak terkait dengan perkembangan alamiah
penyakit atau komplikasi penyakit yang mungkin terjadi (London Health Sciences
Centre).

Kesalahan yang mengakibatkan IKP dapat terjadi pada :

1. Diagnostik : kesalahan atauketerlambatan diagnosis

2. Treatment : kesalahan pada operasi, proseduratautes, pelaksanaan

3. Preventive : tidak memberikan terap iprofilaktif, monitoring atau follow

5
4. Up : yang tidak sesuai pada suatu pengobatan

5. Other : gagal melakukan komunikasi, gagal alat atau sistem lain

2.2 KLASIFIKASI ADVERSE EVENTS

Insiden Advers Events diklasifikasi sebagai berikut :

1. Mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.disebut Kejadian Sentinel

Kejadian Sentinel
Kejadian Sentinel (Sentinel Event) : Suatu KTD yang mengakibatkan
kematian atau cedera yang serius; biasanya dipakai untuk kejadian yang
sangat tidak diharapkan atau tidak dapat diterima seperti : operasi pada bagian
tubuh yang salah.

Pemilihan kata “sentinel” terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi (mis.
Amputasi pada kaki yg salah, dsb) sehingga   pecarian fakta terhadap kejadian
ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan & prosedur
yang berlaku. 
Rumah sakit menetapkan definisi operasional dari kejadian sentinel yang
meliputi :

6
 a) Kematian yang tidak diduga dan tidak terkait dengan perjalanan
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya  
(contoh, bunuh diri)
b) Kehilangan fungsi yang tidak terkait dengan perjalanan penyakit
pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
c) Salah tempat, salah prosedur, salah pasien bedah dan
d) Bayi yang diculik atau bayi yang diserahkan kepada orang yang bukan
orang tuanya
1. Belum sampai terpapar ke pasien disebut Kejadian Nyaris Cedera, selanjutnya
disingkat KNC
Kejadian Nyaris Cedera
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah Kejadian yang berpotensi
menyebabkan kerugian atau bahaya, akan tetapi karena faktor keberuntungan
hal tersebut tidak terjadi

Kejadian Nyaris Cedera (KNC) meliputi keadaan sebagai berikut :

a) Kejadian yang berpotensi menyebabkan cidera yang berkaitan dengan

pelayanankepada pasien tetapi dapat dihindari / dicegah dan perlu
dilaporkan kepada timkeselamatan pasien RS.
b) Kejadian yang berpotensi menyebabkan kerugian / bahaya yang tidak
berkaitan langsungdengan pelayanan kepada pasien tetapi dapat dihindari /
dicegah dan tidak perludilaporkan kepada tim keselamatan pasien RS
tetapi dapat diselesaikan oleh unit terkaitantara lain :

• Kejadian yang berkaitan dengan administrasi keuangan

• Kejadian kehilangan barang milik pasien / keluarga pasien

• Kejadian komplain pasien / keluarga pasien

• Kejadian yang hampir terpapar atau hampir kontak dengan pasien

2. Sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera disebut. Kejadian Tidak
Cedera, selanjutnya disingkat KTC
Kejadian Tidak Cedera adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi
tidak menimbulkan cedera, dapat terjadi karena "keberuntungan" (misal;

7
 pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi obat), atau
"peringanan" (suatu obat dengan reaksi alergi diberikan, diketahui secara dini
lalu diberikan antidotumnya).
3. Berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden.disebut
Kondisi Potensial Cedera, selanjutnya disingkat KPC

2.3 PENYEBAB KTD ALAT KESEHATAN

 Alat Kesehatan
 Defect (bawaan pabrik)
 Pemeliharaan yang tidak memadai.
 Alat kesehatan dimodifikasi sendiri
 Penyimpanan alat kesehatan yang tidak memadai
 Penggunaan yang tidak sesuai prosedur
 Tidak mengacu SOP alat kesehatan
 Minimnya buku manual atau kurangnya pelatihan

2.4 AKIBAT YANG DITIMBULKAN

 diagnosis yang salah

 pengobatan yang tidak tepat
 memerlukan rawat inap yang berkepanjangan
 perlunya intervensi medis atau bedah
 menyebabkan kesalahan berkelanjutan
 menurunnya kondisi kesehatan atau gangguan permanen fungsi dan struktur
tubuh
 menyebabkan cacat permanen sampai pada kematian

8
 BAB III
PENUTUP
3.1  Kesimpulan

Keselamatan pasien adalah proses dalam suatu rumah sakit yang memberikan
pelayanan pasien secara aman. Proses tersebut meliputi pengkajian mengenai resiko,
identifikasi, manajemen resiko terhadap pasien, pelaporan dan analisis insiden,
kemampuan untuk belajar dan menindaklanjuti insiden, dan menerapkan solusi untuk
mengurangi serta meminimalisir timbulnya risiko. Pelayanan kesehatan yang
diberikan tenaga medis kepada pasien mengacu kepada tujuh standar pelayanan
pasien rumah sakit yang meliputi hak pasien, mendididik pasien dan keluarga,
keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan, penggunaan metode- metode
peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan program peningkatan keselamatan
pasien, peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien, mendidik staf
tentang keselamatan pasien, dan komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk
mencapai keselamatan pasien. Selain mengacu pada tujuh standar pelayanan tersebut,
keselamatan pasien juga dilindungi oleh undang-undang kesehatan sebagaimana yang
diatur dalam UU Kesehatan No. 36 tahun 2009 serta UU Rumah Sakit No. 44 tahun
2009.

Tindakan keperawatan yang diberikan kepada pasien sudah seharusnya

menunjang keselamatan pada pasien karena proses keperawatan tersebut sangat
berhubungan denganpatient safety atau keselamatan pasien. Proses keperawatan
tersebut meliputi proses pengkajian, diagnosa, perencanaan, implementasi, dan
evaluasi. Jika terjadi kesalahan saat menjalani salah satu proses keperawatan, maka
kesalahan tersebut akan memungkinkan timbulnya kecelakaan kerja yang dapat
mengancam keselamatan pasien. Aplikasi keselamatan pasien dapat diterapkan pada
beberapa tempat yang terdapat di rumah sakit, seperti kamar operasi, ICU, dan UGD.
Aplikasi keselamatan pasien tersebut diterapkan dengan memperhatikan sisi struktur,
lingkungan, peralatan dan teknologi, proses, orang, dan  budaya.

Program Keselamatan rumah sakit dan keselamatan pasien merupakan suatu

kebutuhan dan keharusan untuk     melindungi pasien dan karyawan. Keterlibatan
/pemberdayaan pasien dalam proses  asuhan  pelayanan kesehatan harus menjadi
prioritas utama. Keterlibatan seluruh unsur  yang ada dalam organisasi   merupakan
kunci keberhasilan, termasuk pihak   manajemen, unit terkait serta mengoptimalkan
peran  champion. Sosialisasi Program keselamatan rumah sakit dan keselamatan
pasien harus dilakukan secara terus-menerus untuk menjaga pelaksanaan program
tetap konsisten dan berkesinambungan.

9
3.2  Saran

Sebagai tenaga kesehatan kita wajib melakukan tindakan dengan baik dan
benar sesuai standar pelayanan kesehatan pada pasien, sehingga akan terjamin
keselamatan pasien dari segala aspek tindakan yang kita berikan. 

10
 DAFTAR PUSTAKA

 marsenorhudy.wordpress.com/2011/01/07/patient-safetiy-keselamatan-pasien-
rumah-sakit/
 ansharbonassilfa.wordpress.com/2010/08/20/patient-safety-di-rumah-sakit/
 https://www.google.com/search?q=materi+tentang+patient+safety&ie=utf-
8&oe=utf-8&aq=t&rls=org.mozilla:en-US:official&client=firefox-
a#q=risiko+atau+resiko&rls=org.mozilla:en-US:official
 Departemen Kesehatan R.I. (2006). PANDUAN NASIONAL KESELAMATAN
PASIEN RUMAH SAKIT (Patient Safety).
 Hasan, A. B. P. (2006). Psikologi Perkembangan Islam. jakarta: PT Raja
Grafindo Persada.
 PERATURAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR
1691/MENKES/PER/VIII/2011 TENTANG KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT DENGAN. (2011).

11