IN G

IKP
E SH
E FR
R

INSIDEN KESELAMATAN
PASIEN
RSU PKU MUHAMMADIYAH BANJARNEGARA
DEFINISI IKP
 adalah setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi yang
mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien.
 Terdiri dari :
1. Kejadian Tidak diharapkan /KTD
2. Kejadian Nyaris Cedera / KNC
3. Kejadian Tidak Cedera / KTC
4. Kejadian Potensial Cedera KPC
5. Sentinel
1. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD)/ adverse event
 Merupakan insiden yang mengakibatkan cedera pada pasien
 Berikut KTD yang sudah ada SK.nya di RSMB :
1. Transfusi yang salah mengakibatkan pasien ikterik atau bilirubinuria karena reaksi
hemolisis
2. Kejadian luka bakar akibat pemakaian alat diatermi
3. Insiden tersumbatnya saluran nafas yang berakibat bradikardi
4. Iritasi pada kulit karena penggunaan perban
5. Jatuh dari tempat tidur
6. Terjadinya stevens Johnson syndroma akibat pemakaian obat
7. Shock anafilaksis pada penggunaan antibiotika
8. Kesalahan diagnosis pra operasi
9. Ketidakcocokan diagnosis pra dan pasca operasi
10. Komplikasi anestesi karena overdosis, reaksi anestesi dan salah penempatan ETT
11. Kesalahan posisi pemeriksaan
12. Kesalahan memberikan hasil pemeriksaan
13. Kesalahan pencampuran reagen pemeriksaan laboratorium
14. Insiden kesalahan identifikasi kegawatdaruratan
15. Insiden tercemarnya makanan
16. Kejadian infus blong
17. Insiden kesalahan pemberian obat
18. Kejadian tertusuk limbah benda tajam infeksius
19. Kesalahan cara pemberian obat
20. Kesalahan penyerahan obat pada pasien rawat jalan
21. Kesalahan dosis obat
22. Kejadian tertinggalnya kain kasa
23. Kejadian operasi dengan kekurangan darah
24. Kejadian perluasan infeksi
Kejadian Nyaris Cedera / KNC

 merupakan terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien

 Contoh : petugas keliru memasukan obat ke dalam spuit, yang

seharusnya diberikan ondancetron namun yang disiapkan ke dalam spuit
adalah furosemid. Petugas segera mengetahui kesalahan tersebut sebelum
sampai di injeksikan ke pasien & segera mengganti obat dengan yang
seharusnya.
Kejadian Tidak Cedera / KTC

 insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera

 Contoh : petugas memberikan obat yang salah namun tidak
menimbulkan efek samping terhadap pasien
Kejadian Potensial Cedera KPC

 kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi

belum sampai terjadi insiden
 Contoh : lantai licin setelah dipel, pintu rusak, atap bocor dll
Sentinel

 Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera

yang serius
BAGAIMANA BILA TEMAN-TEMAN DI
UNITNYA MASING-MASING MENJUMPAI
KEJADIAN SEPERTI DI ATAS?

APA YANG AKAN DILAKUKAN??

INI YANG HARUS
TEMAN-TEMAN LAKUKAN

MASIH INGAT KAN??

ALUR PELAPORAN INSIDEN 

Grading risiko insiden
 Skor risiko = dampak (D) x probabilitas (P)
 Tabel - Matriks Dampak

Tingkat Risiko Deskripsi DAMPAK (D)

1 Tidak Signifikan Tidak ada cedera

2 Minor  Cedera ringan misalnya luka lecet
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama

3 Moderat  Cedera sedang misalnya luka robek

 Berkurangnyafungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

4 Mayor  Cedera luas/berat mis cacat, lumpuh

 Kehilangan fungsi motorik/ sensorik/ psikologis atau
intelektual (ireversibel), tidak berhubungan dengan penyakit

5 Katastropik  Kematian yang tidak berhubungn dengan perjalanan

penyakit
 Tabel Matriks Probabilitas

Tingkat Risiko Deskripsi

1 Sangat jarang (> 5 tahun/kali

2 Jarang (2-5 tahun/kali)

3 Mungkin( 2-3 tahun/kali)

4 Sering (beberapa kali/tahun)

5 Sangat sering (tiap bulan)

Tabel - Matriks Skor Risiko
Hasil grading risiko menentukan tindak lanjut terhadap
insiden tersebut

1. Grade biru : Atasan langsung melakukan investigasi

sederhana, waktu maksimal 1 minggu
2. Grade hijau : Atasan langsung melakukan investigasi
sederhana, waktu maksimal 2 minggu
3. Grade kuning : Investigasi komprehensif dengan RCA
oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari
4. Grade merah : Investigasi komprehensif dengan RCA
oleh Tim PMKP di RS, waktu maksimal 45 hari
KONDISI PELAPORAN IKP DI RSMB
 Belum terlaporkan dengan baik
 Bila ada insiden paling sering selesai dengan investigasi sederhana di
unit masing-masing
 Pelaporan masih manual
 Mengapa IKP harus dilaporkan terutama KTD & KNC? Karena
sebagai umpan balik kepada unit untuk berhati-hati dalam
memberikan pelayanan & terhindar dari KTD & sentinel
 Rencana tindak lanjut ke depan adalah IKP lebih terlaporkan
dengan baik & tertata rapi. Salah satunya pelaporan dilakukan
dengan memanfaatkan teknologi informasi (e-note untuk pelaporan
IKP)
TERIMA KASIH