PEMERINTAH KABUPATEN OGAN KOMERING ULU SELATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA

PANDUAN
PENCATATAN DAN PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

EDISI I

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MUARADUA

Jl. Raya Ranau Sukajaya Kec. Buay Rawan Kab. OKU Selatan

Kode Pos 32211 Kode Reg. 1608051

1
 Lampiran I Keputusan Direktur RSUD Muaradua
Nomor : 445/ 097 / KPTS/RSUD/2019
Tanggal : 25 Februari 2019
Tentang : Panduan Insiden Keselamatan Pasien
Internal dan Eksternal Rumah Sakit
Umum Daerah Muaradua

BAB I
PENDAHULUAN

Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat terhadap pelayanan di rumah

sakit maka pelaksanaan kegiatan keselamatan pasien rumah sakit merupakan faktor utama.
Dengan adanya kegiatan ini, diharapkan terjadi penekanan/penurunan insiden sehingga dapat
lebih meningkatkan kepercayaan masyarakat terhadap rumah sakit di Indonesia.
Program keselamatan pasien merupakan never ending process, karena itu diperlukan
budaya termasuk motivasi yang cukup tinggi untuk bersedia melaksanakan program
keselamatan pasien secara berkesinambungan dan berkelanjutan.
Salah satu program peningkatan mutu dan keselamatan pasien adalah melakukan
pencatatan dan pelaporan semua kejadian yang terkait dengan keselamatan pasien (kejadian
nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian tidak diharapkan, kondisi potensial cedera, dan
kejadian sentinel) pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit. Agar dapat
keseragaman pada sistem pencatatan dan pelaporan insiden, seluruh staf rumah sakit harus
mengikuti standar pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien yang berdasarkan
KKPRS – PERSI.

2
 BAB II
PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN (IKP)

A. Tujuan Pelaporan Insiden

1. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien dan meningkatnya mutu pelayanan dan
kesehatan pasien.
2. Tujuan Khusus
a. RS (Internal)
 Terlaksananya sistem pelaporan dan pencatatan insiden keselamatan pasien
di rumah sakit.
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akarnya.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.
b. KKP-RS (Eksternal)
 Diperolehnya data atau peta nasional angka insiden keselamatan pasien.
 Diperolehnya pembelajaran untuk meningkatkan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien bagi RS lain.
 Ditetapkannya langkah-langkah praktis keselamatan pasien untuk rumah
sakit di Indonesia.

B. Pencatatan dan Pelaporan IKP

1. Setiap unit kerja di rumah sakit mencatat semua kejadian terkait dengan keselamatan
pasien (kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian tidak diharapkan,
kondisi potensial cedera, dan kejadian sentinel) pada formulir sensus.
2. Setiap unit kerja di rumah sakit melaporkan semua kejadian terkait dengan
keselamatan pasien (kejadian nyaris cedera, kejadian tidak cedera, kejadian tidak
diharapkan, kondisi potensial cedera, dan kejadian sentinel) kepada Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit subkomite keselamatan
pasien pada formulir yang sudah disediakan oleh rumah sakit.
3. Formulir laporan insiden internal berisi data pasien, rincian kejadian, tindakan yang
dilakukan saat terjadi insiden, akibat insiden, pelaporan dan penilaian grading.
4. Jika grading kuning dan merah, wajib dilakukan analisis akar masalah maka Komite
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien rumah sakit merekomendasikan solusi
pemecahan dan mengirimkan hasil solusi pemecahan masalah kepada direktur rumah
sakit.
5. Formulir laporan insiden keselamatan pasien eksternal adalah formulir laporan yang
dilaporkan ke KKP-RS setelah dilakukan analisis dan investigasi (lampiran 2).

3
 BAB III
ALUR PELAPORAN IKP

Pelaporan insiden terdiri dari :

1. Pelaporan internal yaitu mekanisme/alur pelaporan insiden ke komite PMKP subkomite
keselamatan pasien. Komite PMKP akan melaporkan ke direktur.
2. Pelaporan eksternal yaitu pelaporan dari RSUD Muaradua ke pemilik atau Representasi
Pemilik (Dewan Pengawas) dan Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKPRS).

A. Alur Pelaporan Insiden ke Komite PMKP (Internal)

1. Apabila terjadi suatu insiden di RS wajib segera ditindak lanjuti (dicegah/ditangani)
untuk mengurangi dampak/akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, segera buat laporan insidennya dengan mengisi formulir
laporan insiden pada akhir jam kerja/shift kepada atasan langsung.
3. Pelaporan insiden dilakukan paling lambat 2x24 jam, jangan menunda laporan.
4. Setelah selesai mengisi laporan, segera serahkan kepada kepala instalasi/unit.
5. Kepala instalasi/kepala unit langsung memeriksa laporan dan melakukan grading
risiko terhadap insiden yang dilaporkan.
6. Hasil grading akan menentukan bentuk investigasi dan analisis yang akan dilakukan
(lihat BAB V).
7. Setelah melakukan investigasi sederhana, laporan hasil investigasi dan laporan
insiden dilaporkan ke Komite PMKP subkomite keselamatan pasien.
8. Subkomite keselamatan pasien akan menganalisis kembali hasil investigasi dan
laporan insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA)
dengan melakukan ragrading.
9. Untuk grade kuning/merah, akan dilakukan analisis akar masalah (RCA) oleh Tim
RCA.
10. Setelah melakukan RCA, Komite PMKP akan membuat rekomendasi dan dilaporkan
kepada Direktur RS.
11. Direktur akan memberikan umpan balik berdasarkan laporan Komite PMKP.
12. Umpan balik tersebut diteruskan kepada unit terkait.
13. Monitoring dan evaluasi perbaikan oleh Komite PMKP.

B. Alur Pelaporan Insiden ke KKP-RS (Eksternal)

1. Laporan insiden keselamatan pasienyang terjadi pada paien dilaporkan ke Komite
PMKP ke Pemilik atau Reprensentasi Pemilik (Dewan Pengawas) dan KKP-RS
dengan persetujuan Direktur RS minimal 6 bulan sekali.

4
2. Kasus yang diperlukan RCA dilaporkan tidak melebihi 45 hari dari waktu kejdian.
3. Sentinel dilaporkan 11 jam setelah kejadian, bisa melalui telepon dan dokumen
tertulis disusulkan.
4. Laporan dilakukan dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan pasien.

5
 BAB IV
ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analiss kualitatif untuk memerlukan
derajat risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probalitasnya :
a. Dampak (Consequences)
Penilaian dampak/akibat suatu insiden adalah seberapa berat akibat yang dialami pasien
mulai dari tidak ada cedera sampai meninggal dunia (tabel 1).
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah beberapa sering insiden tersebut
terjadi (tabel 2).

Tabel 1
Tingkat
Deskripsi Dampak
Risiko
1 Tidak signifikan Tidak ada cedera
2 Minor  Cedera ringan, misalnya luka robek
 Dapat diatasi dengan pertolongan
3 Moderat  Cedera sedang, misalnya luak robek
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (reversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
4 Mayor  Cedera berat
 Berkurangnya fungsi motorik/sensorik/psikologis
atau intelektual (irreversible), tidak berhubungan
dengan penyakit
5 Katastropik  Meninggal dunia

Tabel 2 Penilaian Probabilitas/Frekuensi

Tingkat Risiko Deskripsi
1 Sangat jarang terjadi > 5 tahun sekali
2 Jarang terjadi > 2 sampai 5 tahun sekali
3 Mungkin terjadi 1 sampai 2 tahun sekali
4 Sering terjadi beberapa kali per tahun
5 Terus terjadi minggu, bulan

6
 Setelah dampak dan probabilitas diketahui, dimasukkan dalam tabel Matriks Grading
Risiko untuk menghitung skor risiko dan mencari warna brands risiko.

c. Skor Risiko
SKOR RISIKO = DAMPAK X PROBABILITY
Cara menghitung skor risiko :
1. Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
2. Tetapkan dampak pada baris ke arah kanan
3. Tetapkan warna brands-nya, berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Skor risiko akan menentukan prioritas risiko jika pada assesmen risiko ditemukan dua
insiden dengan hasil skor risiko yang nilainya sama, maka untuk memilih prioritasnya,
dapat menggunakan warna brans risiko.
Brands Biru : Rendah/low
Brands Hijau : Sedang/Moderate
Brands Kuning : Tinggi/High
Brands Merah : Sangat Tinggi/Extreme

d. Brans Risiko
Brands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna : Biru, Hijua,
Kuning dan Merah. Warna brands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.

Brand Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Brands Kuning dan Merah : Investigasi komprehensif/RCA

Warna brands : hasil pertemuan antara nilai dampak yang diurut kebawah dan nilai
probabilitas yang diurut ke samping kanan

7
 Tabel 3 MATRIKS GRADING RISIKO

Tidak Signifikan Minor Moderat Mayor Katastropik

Probabilitas
1 2 3 4 5
Sangat sering Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (Tiap
MODERAT MODERAT
MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
minggu/bulan)
5
Sering terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(beberapa
MODERAT MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
kali/tahun)
4
Mungkin terjadi Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
(1-2 kali/tahun) RENDAH MODERAT TINGGI EKSTRIM EKSTRIM
3
Jarang terjadi (> Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
2-5 kali/tahun)
RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
2 T
Sangat jarang Moderat Moderat Tinggi Ekstrim Ekstrim
terjadi (> 5
RENDAH RENDAH MODERA TINGGI EKSTRIM
kali/tahun) T
1

Tabel 4 Tindakan sesuai Tingkat dan Brands Risiko

Level/Brands Tindakan
Ekstrim Risiko sangat tinggi, dilakukan RCA paling lama 15 hari kaji dengan
detil dan laporan segera kepada Direktur
Tinggi Risiko tinggi, dilakukan RCA paling lama 45 hari kaji dengan detil dan
perlu tindakan segera serta membutuhkan perhatian top manajemen
Moderat Risiko sedang, dilakukan investigasi sederhana paling lama 2 minggu,
manajer pimpinan klinis sebaiknya menilai terhadap biaya dan kelola
risiko
Rendah Risiko rendah, dilakukan investigasi sederhana paling lama 4 minggu
diselesaikan dengan prosedur rutin

8
Contoh :
Pasien jatuh dari tempat tidur dan meninggal, kejadian seperti ini di RS X terjadi pada 2
tahun yang lalu :
 Nilai Dampak : 5 (Katastropik) karena pasien meninggal
 Nilai probabilitas : 3 (Mungkin Terjadi) karena pernah terjadi 2 tahun yang lalu
 Skoring Risiko : 5x3=15
 Warna Brands : Merah (Ekstrim)

Skoring warna brands akan menentukan rangking prioritas risiko dan cara investigasi lebih
lanjut, yaitu :

Brands Biru dan Hijau : Investigasi sederhana

Brands Kuning dan Merah : Analisis akar masalah/RCA

9
 BAB V

PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Bagian 1 (Data RS), bagian II (Data Pasien dan bagian III (Rincian Kejadian) diisi sesuai
dengan kondisi saat terjadi insiden.
2. Bagian IV (Kategori Insiden), harus melakukan analisis dan investigasi terlebih dahulu.
Kategori insiden dibagi dalam tiga bagian, yaitu kategori, komponen, dan subkomponen
insiden seperti dibawah ini :

Tabel 5 : Kategori Komponen dan Subkomponen Insiden

No Kategori Insiden Komponen Subkomponen
A Pengelolaan klinis : insiden yang 1. Salah assesment klinis/
terjadi pada tahapan : mulai pada pemeriksaan tidak
saat pasien diperiksa/assesment, lengkap/in adekuat
pemeriksaan tambahan/pemeriksaan (Misassesment)
penunjang, penegakan diagnose,
pelaksanaan tindakan/penatalaksana-
an sampai pada monitoring dan
pengkajian selama perawatan
(Clinical Management)
2. Salah diagnosis
(misdiagnosis)
3. Salah penatalaksanaan/  Terlambat melakukan tindakan
tindakan  Gagal mengontrol sehingga
tertinggal benda asing
 Persiapan tindakan tidak
adekuat terjadi reaksi yang tidak
dapat diprediksi
 Persiapan tindakan adekuat tapi
terjdi reaksi yang tidak dapat
diprediksi
 Salah mengambil keputusan/
kesimpulan untuk melakukan
penatalaksanaan/tindakan
(misjudgement)
 Melakukan tindakan tidak
sesuai prosedur/indikasi
 Melakukan tindakan diluar
kewewenangan
 Salah melakukan tindakan/

10
 salah bagian yang dioperasi/
terpotong
 Dan lain-lain
4. Gagal monitoring dan  Terlambat/gagal memperkirakan
kajian selama perawatan akibat yang tidak diharapkan
dalam perawatan
 Gagal monitor/observasi setelah
tindakan
 Perpanjangan waktu perawatan/
LOS
 Tidak melakukan monitor/
observasi selama perawatan
 Dan lain-lain
5. Penghentian yang tidak
patut atas asuhan pasien/
abandoment
6. Dan lain-lain
B Dokumentasi 1. Informed consent tidak
dilakukan/ tidak ada
2. Pelanggaran
keraahasiaan
3. Catatan medis tidak
diisi/dicatat (termasuk
instruksi dokter)
4. Catatan medis tidak
terbaca/salah baca
5. Catatan medis hilang
6. Salah menulis data
dicatatan medis/tertukar
7. Salah menulis hasil
test/pemeriksaan
diagnostic
8. Tidak menulis hasil
test/pemeriksaan
diagnostic
9. Salah menulis identitas
pasien/nomor rekam
medis
10. Tidak menulis identitas
pasien/nomor rekam
medis
C Pemeriksaan Penunjang Diagnostik 1. Salah pemeriksaan/inter
pretasi hasil
2. Sampel hilang

11
 3. Sampel tetukar
4. Sampel tidak dapat
diperiksa karena salah
cara pengambilan
5. Sampel rusak/pecah
karena salah penyimpan-
an
6. Pemeriksaan tidak sesuai
dengan indikasi/
berlebihan
7. Dan lain-lain
D Komunikasi 1. Salah informasi saat
komunikasi lewat
telepon
2. Salah informasi saat
serah terima/operan
3. Salah interpretasi
informasi lisan/salah
dengar
4. Tidak ada serah terima
5. Dan lain-lain
E Infeksi Nosokomial 1. Flebitis
2. Gagal dalam sterilisasi/
kontaminasi alat
3. Dan lain-lain
F Pemberian Obat 1. Insiden akibat obat  Salah obat
 Salah dosis
 Salah label
 Salah orang
 Salah rute/cara pemberian,
pemberian obat yang
sebenarnya kontrindikasi reaksi
obat yang tidak diharapkan/
alergi
2. Proses medikasi  Peresepan obat
(Medication Process)
 Persiapan/peracikan obat
 Pemberian obat
 Monitoring pemberian obat
 Kualitas dan penyimpanan obat
G Pemberian Transfusi 1. Pemeriksaan pre-
transfusi
2. Penulisan permintaan
tranfusi
3. Penyiapan tranfusi

12
 4. Pemberian transfusi
5. Kualitas dan penyimpan-
an kantong darah
6. Efek samping pemberian
transfusi
H Perilaku Pasien 1. Yang mengacaukan/  Fisik, verbal dan sexul
aggressive/abuse
2. Perilaku membahayakan  Membahayakan diri sendiri
diri sendiri  Upaya bunuh diri
I Kecelakaan/patient accident 1. Terpeleset  Radiasi
2. Jatuh  Luka bakar
3. Tertusuk  Bahan biologi
4. Terpapar/eksposur  Bahan kimia
5. Dan lain-lain  Dan lain-lain
J Alat Medis 1. Mengoperasikan alat
tidak sesuai intruksi/
petunjuk/prosedur
2. Ketidak tersediaan alat
3. Alat tidak steril/tidak
bersih
4. Ada bagian yang
dipindahkan/dikeluarkan
/ removal
5. Malfungsi alat/alat tidak
berfungsi dengan baik
6. Operator/use error
7. Dan lain-lain
K Infrastruktur : insiden disebabkan 1. Kerusakan
fasilitas dan desain bagunan, fasilitas/bangunan
misalnya : pasien mengalami cedera 2. Kualitas/desain fasilitas/
karena kejatuhann eternit, pasien bangunan tidak sesuai
jatuh karena desain anak tangga standar/ in adekuat
terlalu tinggi 3. Dan lain-lain
L Sumber Daya 1. Kerusakan peralatan/
sarana/prasarana (selain
alat medis)
2. Multifungsi/fungsi tidak
adekuat : peralatan/
sarana/prasarana (selain
alat medis)
3. Jumlah petugas tidak
sesuai dengan beban
kerja (kuantitas)
4. Kompetensi petugas

13
 kurang (kualitas)
5. Keterbatasan ruangan
6. Dan lain-lain

3. Bagian V (Analisis penyebab insiden dan rekomendasi)

Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisis, baik
investigasi sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (root cause
analysis)
Penyebab insiden terbagi dua, yaitu :
a. Penyebab langsung (immediate/direct cause)
Penyebab yang berhubungan langsung denganinsiden/ dampak terhadap pasien
b. Akar masalah
Penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (underlying cause)

Faktor kontributor adalah faktor yang melatarbelakangi terjadinya insiden.

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan faktor kontributor seperti
terlihat ditabel dibawah ini. Faktor kontributor dapat dipilih lebih dari satu.

Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen

1) Faktor kontributor eksternal/diluar RS
a) Regulator dan Ekonomi
b) Peraturan dan Kebijakan Kemenkes
c) Peraturan Nasional
d) Hubungan dengan Organisasi lain.

2) Faktor kontributor organisasi dan manajemen

KOMPONEN
Organisasi Dan Manajemen
Kebijakan, Standar dan Tujuan
SUBKOMPONEN
a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
a. Tujuan dan Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Servis
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur dan Kebijakan
h. Fasilitas dan Perlengkapan

14
 i. Manajemen risiko
j. Manajemen k3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem administrasi
Budaya Keselamatan a. Atitude Kerja
b. Tingkat pendidikan dan keterampilan staf yang
berbeda
c. Beban kerja yang optimal
Diklat Manajemen trainig/pelatihan/refreshing

3) Faktor Lingkungan kerja

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Desain dan bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomic
c. fungsionalitas
lingkungan a. house Keeping
b. Pengawasan lingkungan fisik
c. Perpindahan pasien antar ruangan
Peralatan/Sarana/Prasarana a. Multifungsi alat
b. Ketidaksediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desain, penggunaan dan maintenance
peralatan

4) Faktor Kontributor : Tim

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Supervisi dan Konsultasi a. Adanya kemauan staf junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsisten a. Kesamaan tugas antar profesi
b. Kesamaan tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan dan Tanggung a. Kepemimpinan efektif
Jawab b. Job desk jelas
Respon terhadap Insiden Dukungan peer group setelah insiden

15
5) Faktor kontribuor : Petugas
KOMPONEN
Kompetensi
Stressor fisik dan mental
SUBKOMPONEN
a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikasi pengetahuan dan keterampilan
a. Motivasi
b. Stressor mental : efek beban kerja = beban
mental
c. Stressor fisik : efek beban kerja = gangguan
fisik

6) Faktor Kontributor : Tugas

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Ketersediaan SPO a. Prosedur peninjauan dan revisi SPO
b. Ketersediaan SPO
c. Kualitas informasi
d. Prosedur investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil a. Tes tidak dilakukan
tes b. Ketidaksesuaian antara interpretasi hasil tes
Faktor penunjang dalam validasi a. Ketersediaan penggunaan, realibilitas
alat medis b. Kalibrasi
Desain tugas Penyelesaian tugas tepat waktu dan sesuai SPO

7) Faaktor kontributor : Pasien

KOMPONEN SUBKOMPONEN
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat dan multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat medis
b. Riwayat kepribadian
c. Riwayat emosi
Hubungan staf dengan pasien Hubungan yang baik

16
8) Faktor Kontributor : Komunikasi
KOMPONEN
Komunikasi verbal
Komunikasi tertulis
SUBKOMPONEN
a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar unit departemen
Ketidaklengkapan informasi
17
 BAB VI
MONITORING DAN EVALUASI

A. DI Rumah Sakit
1. Pengukuran indikator keselamatan pasien (insiden) dilaksanakan secara swa-nilai (self
assesment)
2. Penilaian dilaksanakan setiap hari yang dikompilasi secara bulanan
3. Hasil penilaian dijadikan sebagai bahan rapat oleh Direktur Rumah Sakit
4. Analisis yang dilakukan dapat digunakan untuk menjawab pertanyaan apakah
kebutuhan dari bagian/instalasi telah terpenuhi.

B. Di Pusat
1. Komite keselamatan pasien rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi
pelaksanaan keselamatan pasien di rumah sakit
2. Monitoring dan evaluasi dilaksanakan minimal 1 tahun sekali

18