BUKU PEDOMAN

PELAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

RSUD SEKARWANGI

KOMITE MUTU & KESELAMATAN PASIEN

RSUD SEKARWANGI

TAHUN 2017
KATA PENGANTAR
 DAFTAR ISI

Kata Pengantar Hal

Daftar isi

BAB I Pendahuluan

1. Umum 1
2. Tujuan 2
3. Definisi 3
4. Referensi 4

BAB II Pelaporan Insiden 5

 BAB I

Pendahuluan

1.1 Umum
Pelaporan, analisis, dan pencegahan medical error yang sering menimbulkan Kejadian Tak
Diharapkan (KTD) dalam pelayanan kesehatan merupakan hal yang perlu diutamakan.
RSUD Sekarwangi, sebagai rumah sakit type B pendidikan yang mempunyai kapasitas tempat tidur
lebih dari 700 bed dan staf lebih dari 1200 orang dengan berbagai disiplin ilmu yang harus siap
memberikan pelayanan pasien 24 jam menjadikan RSUD Sekarwangi padat risiko, terutama risiko yang
terkait dengan pelayanan pasien.
Keberagaman dan kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat berisiko
menyebabkan terjadinya insiden keselamatan pasien seperti Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Diharapkan (KTD), bahkan kejadian sentinel.
Di RSUD Sekarwangi, Cibadak Kabupaten Sukabumi data tengtang KTD dan KNC masih langkah,
hal ini disebabkan karena masih rendahnya kesadaran petugas untuk melaporkan kejadian insiden
keselamatan pasien akibat keyakinan tentang budaya hukuman masih menghantui petugas kesehatan di
RSUD Sekarwangi.

1.2 Tujuan
a. Tujuan Umum
Menurunnya insiden keselamatan pasien baik KTD maupun KNC di RSUD Sekarwangi.
b. Tujuan Khusus
 Terlaksananya system pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien.
 Diketahui penyebab insiden keselamatan pasien sampai pada akar masalah.
 Didapatkannya pembelajaran untuk perbaikan asuhan kepada pasien.

1.3 Definisi
1. Keselamatan/safety adalah bebas dari bahaya atau risiko (hazard)
2. Hazard/bahaya adalah suatu keadaan, perubahan atau tindakan yang dapat meningkatkan
risiko pada pasien.
3. Harm/cedera adalah dampak yang terjadi akibat gangguan struktur atau penurunan fungsi
tubuh dapat berupa fisik, psikologis dan social. Termasuk cedera adalah penyakit, cedera
fisik/psikologis/social, penderitaan, cacat, dan kematian.
4. Keselamatan Pasien/patient safety adalah suatu keadaan bebas bagi pasien dari
harm/cedera yang tidak seharusnya terjadi atau cedera yang potensial terkait de ngan
pelayanan kesehatan.
5. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) adalah setiap kejadian yang tidak di sengaja dan tidak
diharapkan yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien.
6. Kejadian tidak diharapkan (KTD)/Adverse event, adalah suatu kejadian yang tidak
diharapkan yang mengakibatkan cedera pada pasien akibat melaksanakan suatu tindakan
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil dan bukan karena penyakit dasarnya
atau kondisi pasien.
7. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)/Near miss adalah suatu kejadian akibat melaksanakan suatu
tindakan (Commission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission),
yang dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi.
 8. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden sudah terpapar ke pasien, tetapi pasien tidak
timbul cedera.
9. Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analisis kualitatif untuk menentukan derajat
risiko suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.
10. Root Cause Analisis (RCA) adalah suatu proses berulang yang sistematik dimana faktor-faktor
yang berkontribusi dalam suatu insiden diidentifikasi dengan merekontruksi kronologis
kejadian menggunakan pertanyaan “kenapa” yang diulang hingga menemukan akar
penyebabnya dan penjelasannya.

1.4 Referensi
1. Permenkes Republik Indonesia No. 1691/Menkes/Per/VII/2011. Tentang Keselamtan Pasien
Rumah Sakit.
2. Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP), Komite Keselamatan Pasien Rumah
Sakit (KKP-RS) tahun 2007.
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit, Departemen Kesehatan republic
Indonesia tahun 2008.
 BAB II

PELAPORAN INSIDEN

Banyak metode yang digunakan untuk mengidentifikasi risiko, salah satu caranya adalah dengan
mengembangkan system pelaporan insiden keselamatan pasien (IKP) dan system analisis. Dapat
dipastikan bahwa system pelaporan akan mengajak semua orang dalam organisasi untuk peduli akan
bahaya/potensi bahaya yang dapat terjadi pada pasien. Pelaporan juga penting digunakan untuk
memonitor upaya pencegahan terjadinya eror sehingga diharapkan dapat mendorong dilakukannya
investigasi lebih lanjut.

Mengapa peloporan insiden penting?

 Karena laporan akan menjadi awal proses pembelajaran untuk mencegah kejadian yang sama
terulang kembali.

Bgaimana memulainya?

 Dibuat suatu sistem pelaporan insiden di rumah sakit meliputi kejadian, alur pelaporan, formulir
pelaporan dan prosedur pelaporan yang harus disosialisasikan pada seluruh karyawan.

Apa yang harus dilaporkan?

 Insiden yang harus dilaporkan adalah kejadian yang sudah terjadi, potensial terjadi ataupun yang
nyaris terjadi.

Siapa yang membuat laporan insiden?

 Semua staf Rumah Sakit yang pertama menemukan kejadian.

 Semua staf yang terlibat dalam kejadian.

Masalah yang dihadapi dalam laporan insiden?

 Laporan dipersipkan sebagai “pekerjaan perawat”.

 Laporan sering disembunyikan/underreport, karena takut disalahkan.
 Laporan sering terlambat.
 Bentuk laporan miskin data karena adanya budaya blame culture.

Bagaimana cara membuat laporan insiden (incident report)

 Karyawan diberikan pelatihan mengenai system pelaporan insiden mulai dari maksud, tujuan dan
manfaat laporan, alur pelaporan, bagaimana cara mengisi formulir laporan insiden, kapan harus
melaporkan, pengertian-pengertian yang digunakan dalam system pelaporan dan cara menganalisis
laporan

Prosedur pelaporan insiden keselamatan pasien di RSUD Sekarwangi sebagai berikut:

1. Apabila terjadi insiden keselamatan pasien meliputi : Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian
Nyaris Cedera (KNC/Near Miss), dan lain-lain harus segera di tindak lanjuti untuk mengurangi
dampak atau akibat yang tidak diharapkan.
2. Setelah ditindak lanjuti, petugas membuat laporan insiden dengan mengisi formulir laporan insiden
yang telah tersedia dan menyerahkannya kepada atasan langsung (paling lambat 2x24 jam).
3. Atasan langsung memeriksa laporan insiden keselamatan pasien dan melakukan grading risiko
terhadap insiden yang dilaporkan.
4. Jika hasil grading menunjukkan grade biru lakukan investigasi sederhana dengan waktu pelaksanaan
maksimal 1 minggu, jika grade hijau waktu maksimal pelaksanaan 2 minggu.
5. Setelah selesai melakukan investigasi sederhana, laporan tertulis ditunjukkan ke TPKRS me;a;ui
secretariat TKPRS/unit K3RS dengan nomor pesawat 328.
6. Laporan tidak boleh di fotocopy hanya di simpan di kantor Sekretariat Keselamatan Pasien. Laporan
tidak boleh disimpan di file ruang perawatan atau status pasien.
7. Laporan insiden keselamatan pasien dianalisa kembali oleh TKPRS dengan cara regrading apakah
perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA).
8. Jika hasil grading menunjukkan grade kuning atau merah, lakukan investigasi komprehensif/RCA
oleh TKPRS, waktu maksimal 45 hari.
9. Setelah melakukan RCA, TKPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk perbaikan serta
“pembelajaran” berupa petunjuk/safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang
kembali.
10. Hasil Root Cause Analysis (RCA), rekomendasi perbaikan dan rencana kerja dibuat laporan dan
disampaikan kepada direktur.
11. Rekomendasi perbaikan dan pembelajaran sebagai umpan balik disampaikan kepada unit
kerja/instalasi yang bersangkutan.
12. Monitoring dan evaluasi perbaikan.

Laporan hasil investigasi akar maslah/RCA yang terjadi pada pasien dilaporkan kepada
TKPRS/Direktur RSUD Sekarwangi ke KKP-RS dengan mengisi formulir laporan insiden keselamatan
pasien melalui POS ke alamat :

Sekretariat KKP-RS

d/a Kantor PERSI : Jl. Bouleverd Artha Gading

Blok A-7 A No. 28 Kelapa Gading – Jakarta Utara
14240 Telp (021) 45845303/304
 BAB III

ANALISIS MATRIKS GRADING RISIKO

Penilaian matriks risiko adalah suatu metode analasis kualitatif untuk menentukan derajat risiko
suatu insiden berdasarkan dampak dan probabilitasnya.

a. Dampak (Consequnces)
Penilaian dampak /akibat suatu insiden dalah seberapa berat akibat yang dialami pasien mulai dari
tidak ada cedera sampai meninggal (tabel 1)
b. Probabilitas/Frekuensi/Likelihood
Penilaian tingkat probabilitas/frekuensi risiko adalah seberapa sering insiden tersebut terjadi (tabel
2).

Penilaian Dampak Klinis/Konsekuensi/Saverity
Level Deskripsi
1 Insignificant
2 Minor
3 Moderate
4 Major
5 Cathastropic
Tabel 1
Contoh Deskripsi
Tidak ada cedera
 Cedera ringan
 Dapat diatasi dengan pertolongan pertama
 Cedera sedang
 Berkurangnya fungsi motorik / sensorik / psikologis /
intelektual secara reversible dan tidak berhubungan
dengan penyakit yang endasarinya
 Setiap kasus yang memperpanjang perawatan
 Cedera luas / berat
 Kehilangan fungsi utama permanent (motorik, sensorik,
psikologis, intelektual) / irreversible, tidak berhubungan
dengan penyakit yang mendasarinya.
 Kematian yang tidak ada hubungan dengan perjalanan
penyakit yang mendasarinya.

Tabel 2

Penilaian Probabilitas / Frekuensi

Level Frekuensi Kejadian actual

1 Sangat Jarang
2 Jarang
3 Mungkin
4 Sering
5 Sangat Sering
Dapat terjadi dalam lebih dari 5 tahun
Dapat terjadi dalam 2 – 5 tahun
Dapat terjadi tiap 1 – 2 tahun
Dapat terjadi beberapa kali dalam setahun
Terjadi dalam perminggu/perbulan
 Setelah nilai dampak dan probabilitas diketahui dimasukkan dalam tabel Matriks Grading Risiko
untuk menghitung skor risiko dan mencari warna bands risiko.

1. Skor Risiko
Skor Risiko = Dampak x Probability
Cara menghitung skor risiko menggunakan matriks grading risiko, yaitu :
 Tetapkan frekuensi pada kolom kiri
 Tetapkan dampak pada baris kea rah kanan
 Tetapkan warna bandsnya berdasarkan pertemuan antara frekuensi dan dampak

Tabel 3

Matriksd Grading Risiko

Potencial Concequences
Frekuensi/Likelihood Insignificant Minor Moderate Major Cathastropic
1 2 3 4 5
Sangat sering terjadi
(tiap mgg/bln) Moderate Moderate High Extrem Extrem
5
Sering terjadi
(beberapa x /thn) Moderate Moderate High Extrem Extrem
4
Mungkin terjadi
(1-2 thn/ x) Low Moderate High Extrem Extrem
3
Jarang terjadi
(2-5 thn/ x) Low Low Moderate High Extrem
2
Sangat jarang sekali
(.5 thn/ x) Low Low Moderate High Extrem
1

2. Bands Risiko
Bands risiko adalah derajat risiko yang digambarkan dalam empat warna yaitu : Biri, Hijau, Kuning,
dan Merah. Warna bands akan menentukan investigasi yang akan dilakukan.
 Bands BIRU (Rendah) dan HIJAU (Sedang) : Investigasi sederhana
 Bands KUNING (Tinggi) dan Merah (Sangat Tinggi) : Investigasi Komprehensif/RCA
 Tabel 4

Tindakan Sesuai Tingkat dan Bands Risiko

Kategori Risiko Tindakan

Risiko eksrem dilakukan RCA paling lama 45 hari. Membutuhkan tindakan
Ekstrim
segera, perhatian sampai ke direktur.
Risiko tinggi dilakukan RCA paling lama 45 menit, kaji dengan detail dan perlu
Tinggi
tindakan segera serta membutuhkan perhatian tiap manajemen.
Risiko sedang dilakukan investigasi sederhana palinglama 2 minggu. Manajer /
Sedang
pimpinan klinis sebaiknya menilai dampak terhadap biaya dan kelola risiko.
Risiko rendah dilakukan investigasi sederhana paling lama 1 minggu
Rendah
diselesaikan dengan prosedur rutin.
Penyebab insiden dapat diketahui setelah melakukan investigasi dan analisisbaik investigasi
sederhana (simple investigation) maupun investigasi komprehensif (Root Cause Analysis). Penyebab
insiden terbagi menjadi 2 yaitu :

1. Penyebab langsung (Immediate/direct cause), penyebab yang langsung berhubungan dengan

insiden/dampak terhadap pasien.
2. Akar masalah (Root Cause), penyebab yang melatarbelakangi penyebab langsung (Underlying
Cause).

Penyebab insiden dapat digolongkan berdasarkan penggolongan factor contributor yaitu Fktor
yang melatarbelakangi terjadinya insiden. Penggolongan factor contributor dapat dilihat pada
table berikut:

Table 5

Faktor Kontributor, Komponen dan Subkomponen

Komponen Sub Komponen

Organisasi & Manajemen a. Struktur Organisasi
b. Pengawasan
c. Jenjang Pengambilan Keputusan
Kebijakan, Standar &b Tujuan a. Tujuan & Misi
b. Penyusunan Fungsi Manajemen
c. Kontrak Service
d. Sumber Keuangan
e. Pelayanan Informasi
f. Kebijakan Diklat
g. Prosedur & Kebijakan
h. Fasilitas & Perlengkapan
i. Manajemen Risiko
j. Manajemen K3
k. Quality Improvement
Administrasi Sistem Administrasi
Budaya Keselamatan a. Atitude Kerja
b. Dukungan Manajemen Oleh Seluruh Staf
SDM a. Ketersediaan
 b. Tingkat Pendidikan dan Keterampilan staf
yang berbeda
c. Beban Kerja yang Optimal
Diklat Manajemen training/Pelatihan/Refresing
Desain dan bangunan a. Manajemen Pemeliharaan
b. Penilaian Ergonomik
c. Fungsionalitas
Lingkungan a. Housekeeping
b. Pengawasan Lingkungan Fisik
c. Perpindahan Pasien Antar Ruangan
Peralatan/Sarana/Prasarana a. Malfungsi Alat
b. Ketidak Tersediaan
c. Manajemen Pemeliharaan
d. Fungsionalitas
e. Desai, Penggunaan dan Maintanance
Peralatan
Supervisi & Konsultasi a. Adanya kemauan staff junior berkomunikasi
b. Cepat tanggap
Konsistensi a. Kesamaan Tugas Antar Profesi
b. Kesamaan Tugas antar staf yang setingkat
Kepemimpinan & Tanggung Jawab a. Kepemimpinan Efektif
b. Job desc jelas
Respon terhadap insiden Dukungan peer group setelah insiden
Kompetensi a. Verifikasi kualifikasi
b. Verifikuasi Pengetahuan dan keterampilan
Stresor fisik dan mental a. Motifasi
b. Stresor mental : efek beban kerja beban
mental
c. Stresor fisik : efek beban kerja = gangguan
fisik
Ketersediaan SOP a. Prosedur peninjauan dan revisi SOP
b. Ketersediaan SOP
c. Kualitas Informasi
d. Prosedur Investigasi
Ketersediaan dan akurasi hasil tes a. Test tidak dilakukan
b. Ketidaksesuaian antara interprestasi hasil
test
Factor penunjang dalam validasi alat medis a. Ketersediaan, penggunaan, reabilitas
b. Kalibrasi
Desain Tugas Penyeselaian tugas tepat waktu dan sesuai SOP
Kondisi Penyakit yang kompleks, berat, multikomplikasi
Personal a. Kepribadian
b. Bahasa
c. Kondisi Sosial
d. Keluarga
Pengobatan Mengetahui risiko yang berhubungan dengan
pengobatan
Riwayat a. Riwayat Medis
b. Riwayat Kepribadian
c. Riwayat Emosi
Hubungan staf dan pasien Hubungan yang baik
Komunikasi verbal a. Komunikasi antar staf junior dan senior
b. Komunikasi antar profesi
c. Komunikasi antar staf dan pasien
d. Komunikasi antar Unit Departemen
Komunikasi tertulis Ketidaklengkapan informasi
Formulir 1
BAB IV
FORMAT LAPORAN KMKPRS
Laporan Kondisi Potensial Cedera
RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM
1. Tangga dan Waktu ditemukan Kondisi Potensi Cedera (KPC)
Tanggal : .................................................................................................................................
2. KPC :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
3. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain – lain..................................................................................................................(sebutkan)
4. Lokasi diketahui KPC
............................................................................................................................... (sebutkan)
5. Unit / Departemen terkait KPC
............................................................................................................................... (sebutkan)
6. Tindakan yang dilakukan selama ini, dan hasilnya :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
7. Tindakan dilakukan oleh* :
 Tim : terdiri dari : ...............................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya .................................................................................................................
8. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
 Ya
 Tidak
Apabila Ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut
Untuk mencegah terulangnya kejadian yang sama ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pembuat : Pembuat :
Laporan ………………………………….. Laporan …………………………………..
Paraf : Paraf :
………………………………….. …………………………………..
Tgl Lapor : Tgl Lapor :
………………………………….. …………………………………..
FORMULIR 2

FORMAT LAPORAN INSIDEN KE TKPRS

Rumah Sakit …………………….

RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2 x 24 JAM

LAPORAN INSIDEN KNC, KTC, KTD DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama :...................................................................................................
No MR :.................................. Ruangan :.................................................
Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : .............................................. Jam ............................................

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...........................................................................................................................
2. Insiden : ............................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Lain-lain
.......................................................................................................................... (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien Rawat Inap
 Pasien Rawat jalan
  Pasien UGD
 Lain-lain..............................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (Sesuai kasus penyakit / spesialis)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspelisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspelisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian..........................................................................................................(sebutkan)
10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.................................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Revesibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
12. Tindakan yang di lakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh*:
 Tim : terdi dari : ...........................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ...........................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
Pembuat Laporan : ………………………………. Pembuat Laporan : ……………………………….
Paraf : ………………………………. Paraf : ……………………………….
Tgl Terima : ………………………………. Tgl Terima : ……………………………….
Grading Risiko Kejadian* (Diisi oleh atasan pelapor) :
BIRU HIJAU KUNING MERAH
 Formulir 3
LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

 Laporan ini hanya dibuat jika timbul kejadian yang menyangkut pasien. Laporan bersifat anonym,
tidak mencantumkan nama, hanya diperlukan rincian kejadian, analisa penyebab dan rekomendasi .
 Untuk mengisi laporan ini sebaiknya dibaca Pedoman Pelaporan Insiden Keselamatan pasien (IKP),
bila ada kerancuan persepsi, isilah sesuai dengan pemahaman yang ada.
 Isilah semua data pada Laporan Insiden Keselamatan Pasien dengan lengkap, jangan dikosongkan
agar data dapat dianalisa.
 Segera kirimkan laporan ini langsung ke KOMITE Nasional Keselamatan Pasien (KKNP)

KODE RUMAH SAKIT : ………………………………………….

I. DATA RUMAH SAKIT
Kepemilikan Rumah Sakit :
 Pemerintah
 Pemerintah Daerah (Provinsi / Kab / Kota)
 TNI / POLRI
 Privat
 BUMN BUMD
Jenis Rumah Sakit :
 RS Umum
 RS Khusus
o RS Ibu dan Anak
o RS Paru
o RS Mata
o RS Orthopedi
o RS Jantung
o RS Jiwa
o RS Kusta
o RS Khusus lainnya …………………………………………………………
Kelas Rumah Sakit Kelas Rumah Sakit Khusus
A A
B B
C C
D
Kapasitas tempat tidur.................................................................................................tempat tidur
Propinsi (lokasi RS) : .................................................................................................................
Tanggal Laporan Insiden di kirim ke KNKP : ................................................................................

II. DATA PASIEN

Umur* : 0 – 1 bulan > 1 bulan – 1 tahun
> 1 tahun – 5 tahun > 5 tahun – 15 tahun
> 15 tahun – 30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
> 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki Perempuan
Penanggung biaya pasien :
Pribadi Asuransi Swasta
ASKES Pemerintah Perusahaan*
 JAMKESMAS Jaminan Kesehatan Daerah
Tanggal Masuk RS : .............................................. Jam ............................................

III. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : ...................................................................................................................
2. Insiden : ...........................................................................................................................
3. Kronologis Insiden :
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
4. Jenis Insiden* :
 Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
 Kejadian Tidak cedera / KTC (No Harm)
 Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (Sentinel Event)
5. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
 Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
 Pasien
 Keluarga / Pendamping pasien
 Pengunjung
 Lain-lain...............................................................................................................(sebutkan)
6. Insiden terjadi pada* :
 Pasien
 Lain-lain
.......................................................................................................................... (sebutkan)
Mis : Karyawan / Pengunjung / Pendamping / Keluarga Pasien, lapor ke K3 RS
7. Insiden menyangkut pasien :
 Pasien Rawat Inap
 Pasien Rawat jalan
 Pasien UGD
 Lain-lain..............................................................................................................(sebutkan)
8. Tempat Insiden
Lokasi kejadian................................................................................................................(sebutkan)
(Tempat pasien berada)
9. Insiden terjadi pada pasien : (Sesuai kasus penyakit / spesialis)
 Penyakit Dalam dan Subspesialisasinya
 Anak dan Subspesialisasinya
 Bedah dan Subspelisasinya
 Obstetri Ginekologi dan Subspelisasinya
 THT dan Subspesialisasinya
 Mata dan Subspesialisasinya
 Saraf dan Subspesialisasinya
 Anastesi dan Subspesialisasinya
 Kulit dan Kelamin dan Subspesialisasinya
 Jantung dan Subspesialisasinya
 Paru dan Subspesialisasinya
 Jiwa dan Subspesialisasinya
Lokasi kejadian..........................................................................................................(sebutkan)
 10. Unit / Departemen terkait yang menyebabkan insiden
Unit kerja penyebab.................................................................................................(sebutkan)
11. Akibat Insiden Terhadap Pasien*:
 Kematian
 Cedera Irreversibel / Cedera Berat
 Cedera Revesibel / Cedera Sedang
 Cedera Ringan
 Tidak ada Cedera
12. Tindakan yang di lakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya:
........................................................................................................................................
........................................................................................................................................
13. Tindakan dilakukan oleh*:
 Tim : terdi dari : ...........................................................................................................
 Dokter
 Perawat
 Petugas lainnya ...........................................................................................................
14. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya Tidak
Apabila ya, isi bagian dibawah ini.
Kapan ? dan Langkah / tindakan apa yang telah diambil pada Unit Kerja tersebut untuk mencegah
terulangnya kejadian yang sama ?
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................

IV. TIPE INSIDEN

Tipe Insiden : ..........................................................................................................................
Sub Tipe Insiden : ....................................................................................................................

V. ANALISA PENYEBAB INSIDEN

Dalam pengisian penyebab langsung atau akar penyebab masalah dapat mengunakan faktor
contributor (bisa pilih lebih dari 1)
a. Faktor eksternal / diluar Rumah Sakit
b. Faktor Organisasi dan Manajemen
c. Faktor Lingkungan Kerja
d. Faktor Tim
e. Faktor Petugas dan Kinerja
f. Faktor Tugas
g. Faktor Pasien
h. Faktor Komunikasi
1. Penyebab langsung (Direct / Proximate / Immediate Cause)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
2. Akar penyebab masalah (Underlying root cause)
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
 ....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
3. Rekomendasi / Solusi

No AKAR MASALAH REKOMENDASI / SOLUSI

1.
2.
3.
4.
5.

NB.*= pilih satu jawaban, kecuali bila berpendapat lain.

Alur Pelaporan IKP RSUD Sekarwangi

Unit AtasanLangsung KMKPRS Direktur KKPRS
Unit PERSI

Laporan
Insiden kejadian 2x24 jam

Tangani Atasan langsung

Grading

Blue Yellow

Green Red

L S aporan Kejadian Hasil Invest ederhana

gasi
i
Investigasi
seder hana

Analisa/Regrading

RCA
Rekomendasi

Pembelajaran/ rekomendasi
Report Report
Feddback
CONTOH DAFTAR IDENTIFIKASI INSIDEN KESELAMATAN PASIEN YANG HARUS DILAPORKAN
SETIAP INSTALASI RUAH SAKIT

A. Pengertian
1. Insiden Keselamatan Pasien yang selanjutnya disebut insiden adalah setiap kejadian yang tidak
disengaja dan kondisi yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cedera yang dapat
dicegah pada pasien, terdiri dari Kejadian Tidak Diharapkan, Kejadian Nyaris Cedera, Kejadian
Tidak Cedera dan Kejadian Potensial Cedera.
2. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah inden yang mengakibatkan cedera pada pasien.
3. Kejadian Nyaris Cedera (KNC) adalah terjadinya yang belum sampai terpapar ke pasien.
4. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul
cedera.
5. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan
cedera, tetapi belum terjadi insiden.
6. Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius.

B. Daftar Insiden Keselamatan Pasien

NO INSTALASI INDIKATOR JENIS
1 Instalasi Gawat Darurat Insiden kesalahan identifikasi kegawat daruratan KTC /KTD
Insiden kesalahan transportasi pasien KTC /KTD
2 Instalasi Kamar Operasi Insiden kesalahan identifikasi pasien KTC /KTD
Insiden jenis kesalahan operasi KTC /KTD
Insiden kesalahan posisi KTC /KTD
Insiden tertinggalnya kain kasa KTD
Insiden tertinggalnya instrumen KTD
Insiden operasi tanpa spesialis anestesi KTD
Insiden operasi dengan kekurangan darah KTD
Insiden konsultasi durante operasi KPC
Insiden perluasan operasi KTD
Insiden kesalahan diagnosis pra operasi KTC /KTD
Insiden komplikasi anestesi karena overdosis
KNC /KTD
reaksi anestesi dan kesalahan penempatan ett
Pemakaian alat kauter tanpa pemasangan pada
KTD
yang benar
3 Instalasi Rawat Inap Insiden pasien jatuh KTD
Insiden infuse blong KTD
Insiden trauma elektrik KTD
Insiden kesalahan pemberian jumlah obat KNC /KTD
Insiden kesalahan informasi kepada dokter KNC /KTD
Insiden kesalahan cara pemberian obat KNC /KTD
Insiden kesalahan dosis obat KNC /KTD
Insiden kesalahan pencampuran obat KNC /KTD
Insiden kesalahan sampling KNC /KTD
Insiden kesalahan identifikasi pasien pada saat
KNC /KTD
pengambilan sample
Insiden ketidak tepatanteknik pengambilan
KTD
sample darah
 Insiden kesalahan persiapan pemeriksaan
KTD
penunjang
Insiden kesalahan persiapan operasi KTD
Insiden luka bakar akibat buli buli panas KTD
4 Instalasi Radiologi Insiden kesalahan posisi pemeriksaan KTC /KTD
Insiden kesalahan pemeriksaan pemberian hasil
KTC /KTD
pemeriksaan
Insiden ketikdak sesuaian antara foto thorax
KTD
dengan hasil ekspertise
Insiden reaksi obat kontras KTD
Insiden kecelakaan pasien akibat pemberian obat
KTD
penenang yang melebihi dosis
5 Instalasi Gizi Insiden kesalahan jenis diet KTC /KTD
Insiden kesalahan sediaan diet khusus KTD
Insiden tercemarnya makanan KTD
6 Instalasi Laboratorium Insiden kesalahan penyediaan sample KTD
Insiden kesalahan mengimput hasil KNC /KTD
Insiden kesalahan pengoprasian alat KTC/KNC /KTD
Insiden kesalahan pencampuran reagen KTC/KNC /KTD
Insiden kesalahan golongan darah KNC /KTD
Insiden kesalahan jenis darah KNC /KTD
Insiden kesalahan menyampaikan hasil
KNC /KTD
pemeriksaan
Insiden kesalahan pengambilan sample KTC/KNC /KTD
Insiden kejadian reaksi tranfusi darah KTD
Insiden perbedaan hasil skrining KTD
Peletakan reagen tidak pada tempatnya KPC
Bahan tanpa label KPC
7 Instalasi Farmasi Insiden kesalahan pembacaan resep KNC /KTD
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien
KTC /KTD
rawat jalan
Insiden kesalahan penyerahan obat pada pasien
KTC /KTD
rawat inap
Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat
KTC /KTD
pada pasien rawat jalan
Insiden kelebihan/kekurangan penyerahan obat
KTC /KTD
pada pasien rawat inap
Insiden kesalahan dosis obat KNC /KTD
Insiden penggunaan antibiotic ganda KTC /KTD
Insiden reaksi alergi obat KTD
Obat tanpa label waktu expired KPC
Obat NORUM yang tidak disimpan pada
KPC
tempatnya
Obat high alert tanpa label keterangan KPC
Tulisan tangan yang tidak terbaca pada penulisan
KPC
resep
 Persediaan obat yang tidak lengkap KPC
8 Instalasi Rawat Jalan Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
KTC/KTD
pemeriksaan
Insiden luka bakar akibat diatermi KTD
Insiden luka akibat terapi dingin KTD
Insiden kejadian kesalahan pemakaian alat
KTC/KTD
pemeriksaan
9 Instalasi Rekam Medis Tulisan tangan yang tidak terbaca pada rekam
KPC
medis
10 Instalasi Pemeliharaan Kabel Listrik yang terbuka KPC
Sarana Prasarana RS Alat yang tidak dikalibrasi KPC
11 Seluruh Instalasi Jumlah petugas yang tidak sebanding dengan
KPC
beban pekerjaan (understaf)
Jumlah perawat yang tidak sebanding dengan
KPC
jumlah pasien
Lantai licin KPC
Tempat sampah tanpa label KPC
Alat medis tanpa keterangan pemeliharaan KPC
Jarum suntik yang tidak dibuang pada safety box KPC
Pinggiran tempat tidur yang tidak terpasang
KPC
dengan benar
Kursi roda tanpa rem KPC
Identifikasi pasien yang tidak lengkap KPC
Peletakan alat steril yang tidak pada tempatnya KPC
Peletakan alat medis yang tidak pada tempatnya KPC
Penggunaan brankar yang tidak sesuai dengan
KPC
fungsinya
DC shock yang tidak stanb by atau tidak siap
KPC
untuk dipakai

C. Jenis Kejadian Sentinel yang harus dilaporkan :

1. Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit atau kondisi yang
mendasari penyakit
2. Kehilangan fungsi utama (mayor) secara permanen yang tidak terkait dengan perjalanan alamiah
penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya
3. Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi
4. Penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan bersama orang yang bukan orang tuanya