PEDOMAN

MANAJEMEN RISIKO

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BANYUPUTIH
Jl. KH. Syamsyuri No 3. Sumberwaru, Telp (0338) 454769
BANYUPUTIH - SITUBONDO 68374
LEMBAR PENGESAHAN
MANAJEMEN RISIKO

Telah disetujui
pada tanggal : …………….

Kepala UPT Puskesmas Banyuputih

Dr. Trias Nindya Maryana

Penata Muda Tk.I/III b
NIP.198610072019032003

i
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kepada Allah SWT, atas rahmat dan
hidayahNya, kami dapat menyelesaikan buku pedoman ini disusun sebagai salah
satu upaya untuk memberikan kemudahan dalam memberikan pelayanan pada sistem
manajemen risiko di UPT Puskesmas Banyuputih.
Pada kesempatan ini, perkenankan kami menyampaikan ucapan terima
kasih dan apresiasi kepada semua pihak yang terlibat dalam proses
penyusunan pedoman manajemen risiko di UPT Puskesmas Banyuputih. Pedoman
ini masih jauh dari sempurna oleh karena itu saran dan kritik pembaca sangat kami
harapkan, dan semoga bermanfaat untuk seluruh komponen Akreditasi UPT
Puskesmas Banyuputih.

Banyuputih, ……..
Kepala UPT Puskesmas Banyuputih

Dr. Trias Nindya Maryana

NIP.198610072019032003

ii
 DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................................i
KATA PENGANTAR..................................................................................................ii
DAFTAR ISI...............................................................................................................iii
DAFTAR LAMPIRAN...............................................................................................iv
BAB I PENDAHULUAN............................................................................................1
1.1 Latar Belakang...............................................................................................1
1.2 Tujuan Pedoman...........................................................................................2
1.3 Sasaran Pedoman...........................................................................................2
1.4 Ruang Lingkup Pedoman...............................................................................2
BAB II STANDAR KETENAGAAN.........................................................................3
2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia...............................................................3
2.2 Distribusi Ketenagaan...................................................................................3
BAB III STANDAR FASILITAS...............................................................................4
3.1 Denah Ruang..................................................................................................4
3.2 Standar Fasilitas.............................................................................................4
BAB IV TATA ...........................................................................................................5
4.1 Lingkup Kegiatan...........................................................................................5
4.2 Metode...........................................................................................................5
4.3 Langkah Kegiatan..........................................................................................5
BAB V PENUTUP....................................................................................................31

iii
 DAFTAR LAMPIRAN

No table of figures entries found.

iv
 BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang

Keselamatan pasien (safety) telah menjadi isu global termasuk keselamatan

pasien di Puskesmas. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan pasien di
Puskesmas yaitu keselamatan pasien itu sendiri, keselamatan petugas kesehatannya,
keselamatan bangunan dan peralatan Puskesmas yang bisa berdampak kepada keselamatan
pasien dan petugas, keselamatan lingkungan yang berdampak kepada pencemaran
lingkungan, serta keselamatan keberlangsungan kemajuan Puskesmas itu sendiri. Kelima
aspek inilah yang nantinya menjadi penentu dalam peningkatan mutu Puskesmas
khususnya dalam penanganan manajemen risiko di Puskesmas.

1.2 Tujuan Pedoman

1. Memberikan panduan sistem manajemen risiko yang berlaku di Puskesmas Banyuputih.

2. Memastikan sistem manajemen risiko berjalan dengan baik agar proses indentifikasi,
analisa dan pengelolaan risiko dapat memberi manfaat bagi peningkatan mutu dan
keselamatan pasein di Puskesmas Banyuputih.
3. Membangun sistem monitoring dan komunikasi yang efektif diantara petugas sehingga
pencapaian tujuan dan penerapannya berjalan berkesinambungan.

1.3 Sasaran Pedoman

1. Admen
2. UKM
3. UKP

1.4 Ruang Lingkup Pedoman

Paduan ini mencakup seluruh manajemen resiko yang ada di Puskesmas Banyuputih yang
meliputi:
1. Manajemen resiko lingkungan:
 Keamanan lingkungan fisik (bangunan):
 Pemantauan keamanan aliran air
 Pemantauan keamanan aliran listrik
 Pemantauan keamanan gas oksigen dan gas elpiji
 Pemantauan keamanan jendela dan pintu
 Indentifikasi risiko lingkungan yang berdampak pada pasien, petugas dan
lingkungan sekitar Puskesmas:
 Pemantauan keamanan pembuangan limbah

1
 2. Manajemen resiko layanan klinis:
 Resiko yang berhubungan dengan pasein / pengunjung Puskesmas
 Resiko yang berhubungan dengan petugas kesehatan
 Resiko yang berhubungan dengan staf Puskesmas lainnya
 Resiko yang berhubungan dengan peralatan atau metode yang digunakan
dalam memberikan pelayanan klinis
3. Manajemen resiko program kesehatan masyarakat:
 Resiko pelaksanaan program terhadap masyarakat sasaran
 Resiko pelaksanaan program terhadap lingkungan
 Resiko pelaksanaan program terhadap petugas pelaksana program

1.5 Batasan Operasional

1. Risiko : peluang/probabilitas timbulnya suatu insiden (menurut WHO), yang akan
berdampak merugikan bagi pencapaian sasaran-sasaran keselamatan pasien dan
menurunkan mutu pelayanan.
2. Manajemen Risiko Puskesmas adalah upaya mengidentifikasi dan mengelompokkan
risiko (grading) dan mengendalikan/mengelola risiko tersebut baik secara proaktif
risiko yang mungkin terjadi maupun reaktif terhadap insiden yang sudah terjadi agar
memberikan dampak negatif seminimal mungkin bagi keselamatan pasien dan mutu di
Puskesmas.
3. Insiden Keselamatan Pasien (IKP) setiap kejadian yang tidak disengaja dan kondisi
yang mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan cidera pada pasien. IKP terdiri
dari Kejadian Tidak Diharapkan (KTD), Kejadian Nyaris Cedera (KNC), Kejadian
Tidak Cedera (KTC), dan Kejadian Potensial Cedera (KPC).
4. Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) adalah insiden yang mengakibatkan cidera pada
pasien.
5. Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah insiden yang berpotensi menimbulkan cidera
pada pasien tapi yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak ada cidera pada
pasien.
6. Kejadian Tidak Cedera (KTC) adalah insiden yang berpotensi mengakibatkan cidera
pada pasien dan sudah terpapar ke pasien, tetap ternyata tidak menimbulkan cidera
pada pasien.
7. Kondisi Potensial Cedera (KPC) adalah kondisi yang sangat berpotensi untuk
menimbulkan cidera, tetapi belum terjadi.
8. Kejadian Sentinel adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan dan telah
mengakibatkan kematian atau cidera fisik / psikologis serius, atau kecacatan pada
pasien.Termasuk di dalam kejadian sentinel antara lain: kematian yang tidak dapat
diantisipasi dan tidak berhubungan dengan penyebab alami dari penyakit pasien atau
kondisi medis dasar pasien; bunuh diri, kehilangan permanen dari sebagian besar
2
 fungsi tubuh yang tidak berhubungan dengan penyakit dasar pasien; pembedahan yang
salah lokasi/salah prosedur/salah pasien; penculikan bayi atau bayi yang dibawa
pulang oleh orang tua yang salah.
9. Pelaporan insiden keselamatan pasien adalah suatu sistim untuk mendokumentasikan
laporan insiden keselamatan pasien, menganalisa dan mengantisipasi / mengelola /
mengendalikan insiden secara berkesinambungan
10. Risiko Sisa adalah sisa risiko tingkat terendah yang dapat dicapai setelah upaya
pengendalian /tindakan dilakukan.
11. Penilaian Risiko adalah upaya identifikasi dari risiko yang terjadi atau berpotensi
terjadi dalam pelayanan di rumah sakit dengan mempertimbangkan klasifikasi dan
derajat (grading) kerugian yang mungkin terjadi sebagai akibat dari terpapar risiko
tersebut.
12. Penilai Risiko adalah anggota dari staf (manager atau yang lain) yang telah menghadiri
pelatihan penilaian risiko. Hal ini adalah tanggung jawab manajemen untuk
memastikan bahwa tiap unit kerja memiliki paling sedikit satu penilai risiko yang
terlatih.

3
 BAB II
STANDAR KETENAGAAN

2.1 Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Dalam rangka mencapai tujuan untuk mengidentifikasi dan mengendalikan resiko,

Puskesmas Srandakan mengatur kewenangan dan tanggung jawab manajemen
Puskesmas:
1. Tingkat Puskesmas oleh Tim Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasein di
Puskesmas.
2. Tingkat unit / poli oleh penanggung jawab masing-masing unit / poli/ program

1.2 Distribusi Ketenagaan

Uraian tanggung jawab manajemen resiko:

a. Tanggung jawab Kepala Puskesmas:

 Menetapakan kebijakan mengenai manajemen resiko di Puskesmas
 Menetapkan dan membentuk Tim PMKP
 Mengawasi danmemeastikan sistem manajemen resiko berjalan dengan
baik dan berkembang
 Menerima laporan dan merekomendasikan penggelolaan pengendalian
resiko sertamenindak lanjuti sesuai arahan dan kebijakan Puskesmas
termasuk pendanaan
 Mengambil alih tanggung jawab pengelolaan insiden keselamatan pasein
sesuai tingkat resiko.
b. Tanggung jawab Manajemen Resiko (Tim.PMKP)
 Membuat rencana kerja manajemen resiko di Puskesmas
 Membentuk Tim Penilai Resiko
 Menerima daftar resiko yang diberikan oleh penanngung jawab unit / poli,
menganalisa, evaluasi serta menindak lanjutinya
 Menerima serta menganalisa temuan resiko yang berasal dari luar
(external)
 Memantau serta mendorong semua petugas untuk melaksanakan
manajemen resiko
 Melaporkan hasil temuan kepada Pimpinan Puskesmas dan melakukan
diskusi serta menindak lanjuti hasil diskusi
c. Tanggung jawab penanngung jawab unit / poli
 Menerima laporan temuan – temuaan resiko di ada di unit / poli
 Membuat daftar dan penilaian resiko

4
  Menganalisa sesuai tingkat kejadian apakah cukup diselesaikan di tingkat
unit
 Mendorong rekan – rekan kerja untuk melakukan manjemen resiko
 Melaporkan semua daftar resiko, resiko yang sudah diselesaikan di tingkat
unit / poli serta melakukan diskusi kepada Tim manajemen resiko untuk
langkah – langkah ke depannnya
d. Tanggung jawab petugas pemberi layanan klinis
 Memberikan informasi kepada penangunggung jawab unit/ poli setiap
bahaya, resiko serta kejadian yang ada di unit/ poli
 Melaksanakan panduan manajemen resiko yang telah ditetapkan
 Mencatat dan mendokumentasi apabila terjadi insiden resiko klini
 Ikut serta dalam mengupayakan langkah-langkah pengendalian resiko

1.3 Jadwal Kegiatan

Pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 3 bulan sekali setelah dilakukan perhitungan

menggunakan metode FMEA terhadap risiko yang kemungkinan terjadi di setiap unit
pelayanan/poli maupun di setiap program. Tim manajemen risiko selalu memantau frekuensi
risiko yang mungkin akan terjadi melalui metode FMEA.

5
 BAB III
TATA LAKSANA

Manajemen resiko adalah proses berkesinambungan dan berkelanjutan. Resiko mungkin

terpapar kepada pasein, staf, pengunjung dan organisasi yang terus-menerus berubah dan
harus diidentifikasi.
Program manjemen resiko menggunakan 5 tahapan proses yaitu:
1. Tetapkan konteks
2. Identifikasi resiko
3. Analisi resiko
4. Evaluasi resiko
5. Kelola resiko

A. TETAPKAN KONTEKS
Tujuan, sasaran, strategi,ruang lingkup,kegiatan pada tahap ini harus disusun dalam
bentuk pedoman manjemen resiko Puskesmas.

6
B. IDENTIFIKASI RESIKO
Risiko pontensial dapat diidentifikasi dari berbagai sumber, misalnya:
 Informasi dari internal yang didapat dari laporan masing-masing unit/poli
 Informasi external yang didapat dari pedoman pemerintah, organisai atau lembaga
penelitian
 Pemeriksaan atau audit eksternal

Berikut contoh daftar resiko berdasarkan ruang lingkupnya:

1. Area lingkungan

NO RESIKO
1 Sarana - Kerusakan bangunan atau
sarana dan prasaran
- Fasilitas sanitasi seperti
wastafel buntu, air tidak lancar,
sampah medis tidak tersedia,
toilet rusak
2 Keamanan lingkungan - Tersengat listrik
- Terpapar dengan bahan
berbahaya
- Tertimpa benda jatuh
- Tersiram air panas
- Terpeleset
- Pencurian
- Terjadi bencana gempa bumi
- Terjadi kebakaran
3 Limbah - Sistem pembuangan limbah
yang belum standar
- Paparan limbah pada
lingkungan

2. Area layanan klinis

Area layanan klinis terdiri dari unit / poli yang ada di Puskesmas dan jejaring
Puskesmas seperti Poskesdes dan Pustu.
No Unit / Poli Resiko
1 Loket Pendaftaran dan Rekam - Pasien menunggu lama
Medis - Kesalahan pemberian identitas
rekam medis
- Kesalahan pengambialan rekam

7
 medis
- Kegagalan memperoleh inform
concent
- Kesalahan pelabelan rekam
medis
- Kebocoran informasi rekam
medis
- Ketidak lengkapan catatan
dalam rekam medis
- Kehilangan / kesalhan
penyimpanan rekam medik
2 PELAYANAN MTBS - Kesalahan mengidentifikasi
pasien / salah orang
- Kesalahan dalam melakukan
pengkajian /anamnesa
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
- Kesalahan diagnosis
3 BP UMUM - Kesalahan mengidentifikasi
pasein
- Kesalahan dalam diagnosis
- Kesalahan dalam pemberian
resep
- Kesalahan dalam terapi
- Kesalahan dalam edukasi
- Tidak menggunakan Alat
Pelindung Diri
4 UGD - Kesalahan dalam
mengdentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasien
- Kesalahan pemberian obat /
injeksi
- Monitoring tindakan yang
kurang baik
5 PELAYANAN IMUNISASI - Kesalahan dalam
mengdentifikasi pasein
- Kesalahan dalam pengkajian
(tanda –tanda vital)
- Kesalahan cara pemberian
imunisasi
- Kesalahan jenis dan dosis
vaksin

8
 - Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden petugas tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Insiden kegagalan pemberian
imunisasi
- Insiden efek samping imunisasi
- Kesalahan dalam penyimpanan
vaksin
6 POLI KONSULTASI GIZI - Kesalahan dalam pengkajian
status gizi
- Kesalahan dalam pemberian
diet
- Paket makanan tambahan
tertukar
- PMT yang kadarluarsa
- Penyimpanan PMT yang tidak
baik dimakan tikus atau kena
rayap
7 FARMASI - Penulisan resep yang tidak baik
- Riwayat alergi obat yang tidak
teridentifikasi
- Kesalahan identifikasi pasein
dalam pemberian obat
- Kegagalan memantau efek
samping obat
- Kesalahan dosis / formula obat
- Kesal;ahan edukasi cara minum
obat
8 LABORATORIUM - Kegagalan pengambialn
sampel sehingga menimbulkan
perlukaan
- Kesalahan pengambillan
sampel
- Kesalahan pemberian label
sampel laboratorium
- Kesalahan penulisan hasil
pemeriksaan laboratorium
- Hasil pemeriksaan hilang atau
tertukar
- Sampel rusak atau hilang
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Tertelan bahan infeksius
- Tertusuk jarum
9 KIA-KB - Kesalahan dalam
mengdentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
9
 - Paparan dengan luka terbuka
atau cairan tubuh pasein
- Kesalahan menulis resep dan
dosis obat
- Kesalahan diagnosa

10 POLI GIGI - Kesalahan tindakan yang

menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Limbah medis berceceran
- Tergigit pasein
- Kesalahan menulis resep dan
dosis obat
- Kesalahan diagnosa
- Kesalahan mengidentifikasi
pasein
- Alat kompresor tiba-tiba rusak
sehingga tindakan ditunda

11 RAWAT INAP - Kesalahan dalam

mengidentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Pasien pulangtanpa
sepengetahuan petugas
- Phlebitis
- Tetesan infus yangtidak sesuai
12 VK dan rawat gabung - Kesalahan dalam
mengidentifikasi pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Menggunakan alat yang tidak
steril
- Tidak menggunakan Alat
Perlindungan Diri
- Insiden tertusuk jarum
- Pasien jatuh dari bed
- Bayi tertukar

13 Poli TB - Terpapar dengan pasein yang

dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan terapi
- Tidak menggunakan APD
- Kesalahan dosis dalam
pemberian FDC
- Kesalahan dosis saat
10

3. Area pelaksanaan program
Area pelaksanaan program adalah upaya kesehatan masyarakat essensial dan
upaya kesehatan masyarakat pengembangan. Tempat pelaksanaannya bisa di
dalam gedung Puskesmas induk, Posyandu Balita, Pos Penimbangan, Pos UKK,
POSYANDU REMAJA, POSBINDU,UKS /UKGS, dan kelompok sasaran
lainnya.
1. Upaya Kesehatan Masyarakat Essensial
No Jenis Kegiatan
1 Pelayanan promosi kesehatan (UKS
/UKGS)
2 Pelayanan kesehatan lingkungan
3 Pelayanan KIA – KB – DTKB
4 Pelayanan Gizi
memberikan inj. Streptomycin
Resiko
- Kecelakaan lalu lintas saat
petugas melakukan kunjungan
- Tergigit saat melakukan
pemeriksaan gigi anak sekolah
- Cedera mulut pada anak
sekolah karena memberontak
saat dilakukan tindakan
pemeriksaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
BIAS
- Salah memberikan vaksin saat
kegiatan BIAS
- Kecelakaan lalu lintas saat
petugas melakukan kunjungan
- Terpeleset saat mengambil
sample air
- Kecelakaan lalu lintas saat
petugas melakukan kunjungan
- Tidak menggunakan alat steril
saat melakukan pertolongan
persalinan di rumah pasein
- Kesalahan tindakan yang
menimbulkan perlukaan
- Tertusuk jarum saat kegiatan
- Salah memberikan vaksin TT
- Salah mengidentifikasi pasein
- Komunikasi yang tidak efektif
saat melakukan konseling
- Kesalahan cara penimbangan
- Insiden balita terjatuh saat
proses penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan menyampaikan
edukasi
- Insiden balita jatuh saat
penimbangan
- Kesalahn cara penimbangan
- Kesalahan pencatatan hasil
pengukuran dan pemeriksaan
- Kesalahan memberikan dosis
Vit.A pada kelompok umur
- Kesalahan memberikan
11
 informasi
- PMT yang tertukar
5 PERKESMAS - Salah alamat saat berkun jung
- Terpapar infeksi dengan pasein
yang dikunjungi
- Kecelakaan lalu lintas saat
berkunjung
- Salah pemberian obat
6 Pencegahan dan Pengendalian 1) Pelayanan Imunisasi
Penyakit - Kesalahan penentuan
kebutuhan imunisasi
- Kesalahan cara
pemberian imunisasi
- Kesalahan jenis
imunisasi
- Kesalahan dosis vaksin
- Insiden kegagalan
pemberian imunisasi
- Insiden efek samping
imunisasi
- Ceceran limbah medis
- Insiden tertususk jarum

2) Pelayanan HIV / AIDS

- Tidak menggunakan
teknik PI dan APD
- Ceceran limbah medis

3) Diare
- Terpapar dengan
pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Salah menentukan
derajat dehidrasi
4) TBC
- Terpapar dengan
pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
5) Surveilans
- Terpapar dengan
pasein yang dikunjungi
- Salah diagnosa
- Salah memberikan
terapi
- Tidak menggunakan
APD
6) DBD
- Mesin fogging mati
saat penyemporatan di
dalam ruagan
- Petugas terpapar racun
12
 - Ada penghuni di rumah
saat penyemprotan
- Petugas terperangkap
karena perubahan
angin
- Kebakaran karena
mesin fogging terkena
kain horden,
berdekatan dengan gas
elpiji,,atau balon yang
ada gas hidrogennya
- Salah memberikan
penjelasan penggunaan
ABATE
- Keracunan saat
mengemas ABATE
7) ISPA
- Tertular karena tidak
menggunakan masker
saat pemeriksaan
- Salah diagnosa dan
terapi
8) Pelayanan PTM
- Kesalahan
mengidentifikasi pasein
- Kesalahan diagnosa
dan terapi
- Pasien lansia terjatuh

2. Upaya Kesehatan Masyarakat Pengembangan

No Jenis Kegiatan Resiko

1 Pelayanan UKGM - Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
- Tergigit anak saat pemeriksaan
gigi
2 Pelayanan Kesehatan jiwa - Mendapat perilaku kekerasaan
dari pasien
- Tertusuk jarum
- Salah minum obat
- Petugas merasa terancam secara
psikologis
3 Pelayanan kesehatan indera - Salah diagnosa
- Kecelakaan lalu-lintas saat
berkunjung
4 Pelayanan kesehatan lansia - Pasien lansia terjatuh
- Salah diagnosa atau terapi
- Tertusuk jarum saat
pemeriksaan
- Ceceran limbah medis

Risiko atau insiden yang sudah teridentifikasi harus ditentukan peringkatnya (grading)
dengan memperhatikan:
1. Tingkat peluang / frekwensi kejadian (likelihood)
2. Tingkat dampak yang dapat / sudah ditimbulkan (consequence)

13
Identifikasi risiko juga dapat dikategorikan berdasarkan dampak sesuai dengan jenis-jenis
insiden keselamatan pasien sebagaimana dicontohkan dalam tabel berikut:

14
C. ANALISIS RISIKO
Analisis dilakukan dengan menentukan score risiko atau insiden tersebut untuk
menentukan prioritas penanganan dan level manajemen yang harus bertanggung jawab
untuk mengelola / mengendalikan risiko / insiden tersebut termasuk dalam kategori biru /
hijau / kuning / merah.
.

Hal ini akan menentukan evaluasi dan tata laksana selanjutnya. Untuk risiko / insiden
dengan kategori biru dan hijau maka evaluasi cukup dengan investigasi sederhana
sedangkan untuk kategori kuning dan merah perlu dilakukan evaluasi lebih mendalam
dengan metode RCA (root causeanalysis – reaktif / responsive) atau HFMEA (healthcare
failure mode effect analysis – proaktif)

D. EVALUASI RISIKO
1. Risiko atau insiden yang sudah dianalisis akan dievaluasi lebih lanjut sesuai skor dan
grading yang didapat dalam analisis.
2. Pemeringkatan memerlukan keterampilan dan pengetahuan yang sesuai, dan meliputi
prosesberikut :
a. Menilai secara obyektif beratnya / dampak / akibat dan menentukan suatu skor
b. Menilai secara obyektif kemungkinan / peluang / frekuensi suatu peristiwa terjadi
danmenentukan suatu skor
c. Mengalikan dua parameter untuk memberi skor risiko
15
 3. Penilaian risiko akan dilaksanakan dalam dua tahap.
a. Tahap pertama akan diselesaikan oleh penilai risiko yang terlatih, yang akan
mengidentifikasibahaya, efek yang mungkin terjadi dan pemeringkatan risiko.
b. Tahap kedua dari penilaian akan dilakukan oleh Kepala Unit Kerja yang akan
melakukanverifikasi tahap pertama dan membuat suatu rencana tindakan untuk
mengatasi risiko.
.

E. KELOLA RESIKO
Setelah analisis dan evaluasi selesai dilakukan, maka tahap selanjutnya adalah
pengelolaan risiko insiden dengan target menghilangkan atau menekan risiko hingga ke
level terendah (risiko sisa) dan meminimalisir dampak atau kerugian yang timbul dari
insiden yang sudah terjadi.

16
F. Investigasi Sederhana
Dalam pengelolaan risiko / IKP yang masuk dalam kategori biru atau hijau, maka tindak
lanjutevaluasi dan penyelesaiannya dilakukan dengan investigasi sederhana, melalui tahapan:
1. Identifikasi insiden dan di-grading
2. Mengumpulkan data dan informasi: - observasi
- Telaah dokumen
- Wawancara
3. Kronologi kejadian
4. Analisa dan evaluasi sederhana:
a. penyebab langsung: - individu
- peralatan
- lingkungan tempat kerja
- prosedur kerja
b. penyebab tidak langsung: - individu
- tempat kerja
5. Rekomendasi: jangka pendek, jangka menengah, jangka panjang

17
D.2.RCA ( Root Cause Analysis)
Langkah – langkah untuk melakukan analisis akar masalah (RCA)

1. Identifikasi Insiden: Root cause analysis digunakan untuk menganalisa dan mengevaluasi
IKP pada derajat kuning dan merah.
2. Tentukan tim investigator yang mewakili berbagai komponen:
1) Ketua PMKP
18
 2) Tim penilai resiko ( penanggung jawab unit / poli)
3) Tim audit internal
4) Notulen ( Sekretaris PMKP)
Dalam hal insiden sentinel maka tim investigator harus terdiri dari:
1) Expert insiden dan analis expert external (misal yang tidak berlatar belakang medis)
2) Senior management expert (misal direktur medis)
3) Senior clinical expert (misal konsultan senior)
4) Orang yang mengetahui unit kerja / bagian terkait dengan baik namun tidak terlibat
langsung dalam insiden tersebut .
3. Pengumpulan data dan informasi dilakukan di lapangan dengan berbagai cara:
a. Observasi
Observasi langsung kepada praktek di lapangan dan tempat kejadian
b. Telaah Dokumentasi
Meliputi penelusuran kepada rekam medik pasien dan seluruh pedoman / panduan /
SPO terkait dengan insiden untuk korelasi keduanya
c. Wawancara
Dilakukan dalam sesi tertutup kepada setiap personil terkait secara terpisah termasuk
kepada pihak yang dirugikan / pasien dalam insiden tersebut.
Tujuan pengumpulan informasi pada tahap ini:
1. Mengamankan informasi untuk memastikan dapat digunakan selama
investigasi dan jika kasus disidangkan ke pengadilan
2. Identifikasi kebijakan dan prosedur yang relevan
3. Menggambarkan insiden secara akurat
4. Mengorganisasi informasi
5. Memberikan petunjuk kepada tim investigasi
Dokumentasi semua bukti yang berkaitan dengan insiden harus dikumpulkan sesegera
mungkin:
- Semua catatan medis dan catatan keperawatan
- Semua hasil pemeriksaan yang berhubungan dan penunjang diagnostik
- Incident report (laporan keselamatan pasien)
- Kebijakan dan prosedur
- Integrated care pathway yang berhubungan
- Pernyataan-pernyataan dan hasil observasi
- Bukti fisik
- Daftar staf yang terlibat
- Lakukan interview dengan semua orang yang terlibat
- Informasi mengenai kondisi yang dapat mempengaruhi terjadinya insiden
(misal pergantian jaga, ketersediaan petugas terlatih, kecukupan tenaga, dll)
4. Pemetaan kronologi kejadian dilakukan dengan cara:
19
 a. Kronologi naratif : berguna pada laporan akhir insiden
b. Timeline: menelusuri rantai insiden secara kronologis dan berguna untuk menemukan
bagian dalan proses dimana insiden terjadi
c. Tubular Timeline: seperti timeline tapi lebih detail terutama dalam hal good practice &
CMP (care management problem), berguna untuk kejadian yang berlangsung lama
d. Time-Person Grid: untuk mengetahui pergerakan dan keberadaan seseorang sebelum,
selama, dan sesudah kejadian. Berguna pada kejadian yang melibatkan banyak orang
namun dalam periode waktu pendek.
5. CMP (Care Management Problem)
Adverse event yang berkaitan dengan penyimpangan dari standar pelayanan yang telah
ditetapkan dan berdampak langsung atau tidak langsung kepada pasien.
6. Analisa Informasi
a. Tehnik 5 Whys (atau tehnik why – why)
Bertanya secara berlapis dengan tujuan menemukan akar penyebab masalah, dengan
mengidentifikasi gejala, penyebab langsung, faktor kontributor, dan akhirnya akar
masalah.
Dengan tehnik ini, investigator tidak boleh berhenti bertanya walaupun sudah
menemukan penyebab langsung sebelum menemukan akar penyebab masalah.
b. Analisis perubahan
Digunakan bila dicurigai adanya perubahan praktek daripada prosedur yang seharusnya.
c. Analisis Barrier
d. Analisis Fish Bone

7. Rekomendasi dan tindak lanjut

G. HFMEA (Healthcare Failure Mode Effect Analysis)

Di dalam upaya mengurangi kemungkinan terjadinya suatu insiden, metode HFMEA
digunakanuntuk mengidentifikasi modus kegagalan (kegagalan proses) yang berpotensi terjadi
kemudian mengidentifikasi dampak yang mungkin timbul diikuti analisis akar masalah, sebelum
20
melakukan redesain proses untuk meminimalisir risiko modus kegagalan / dampaknya kepada
pasien. HFMEA merupakan proses pro-aktif untuk memperbaiki kinerja dengan mencegah
potensi kegagalan sebelum terjadi sehingga akhirnya meningkatkan keselamatan pasien. (F =
failure, yaitu saat sistem tidak bekerja sesuai yang diharapkan; M = mode, yaitu cara / perilaku
yang dapat menimbulkan kegagalan tersebut; E = effect, yaitu dampak / konsekuensi dari modus
kegagalan tadi; A = analysis, yaitu upaya investigasi terhadap proses secara detail).
Pada prinsipnya langkah-langkah untuk menjalankan HFMEA meliputi:

1. Identifikasi proses yang berisiko tinggi (IDENTIFIKASI)

2. Bentuk tim HFMEA (TIM)
3. Menggambarkan diagram dari proses tersebut (DIAGRAM PROCESS)
4. Analisis hazard (HAZARD ANALYSIS):
a. Brainstorming kemungkinan kegagalan proses dan menentukan dampaknya
b. Menentukan prioritas kegagalan proses yang akan diperbaiki
c. Menentukan akar masalah dari kegagalan proses yang sudah diprioritaskan tadi
5. Implementasi dan monitoring hasil dari redesain proses tersebut
(ACTION & OUTCOME MEASURE)

Langkah 1. IDENTIFIKASI PROSES BERISIKO TINGGI

Proses yang dimaksud dapat merupakan proses yang baru dan belum dilakukan (misalnya
pembelian alat baru, pemakaian rekam medik elektronik, redesain kamar bedah), proses yang
sudah berjalan, berisiko tinggi walaupun belum menimbulkan insiden (misalnya pemeriksaan di
laboratorium), proses klinik (misalnya proses pelayanan kateterisasi jantung), atau proses
nonmedik (pembayaran tagihan pasien asuransi). Dalam menentukan proses yang hendak
dianalisis dengan HFMEA, kumpulan proses yang ada di grading untuk menentukan skor
risikonya
(sebagaimana dalam prosedur RCA, risk assessment).

21
Langkah 2. TIM INVESTIGASI
Komposisi dan prosedurnya mirip seperti RCA di atas, terdiri dari orang-orang multidisiplin
yang tidak lebih dari 10 orang (idealnya 4-8 orang), memahami proses yang akan dianalisa,
mewakili unit yang akan dianalisa, dan memiliki kemampuan berpikir kritikal.

22
Lankah 3. GAMBARKAN ALUR PROSES
Gambarkan seluruh tahapan dalam alur proses beserta dengan sub-proses dari masing-masing
tahapan proses:

23
Kemudian uraikan modus kegagalan (dalam sub proses) dari masing-masing tahapan dalam
alurproses tersebut.

24
Langkah 4. HAZARD ANALYSIS
Failure Mode (Kegagalan Proses) yang dipilih dijabarkan lebih lanjut dan lebih detail dalam
tabel berikut:
25
26
27
28
Bila dari analisa Pohon Keputusan berakhir pada STOP, maka tidak perlu lagi meneruskan
pencarian akar masalah untuk hazard ini karena berarti hazard tersebut tidak prioritas. Sedangkan
hazard yang berakhir pada titik hijau sebagaimana gambar di atas, perlu ditindak lanjuti sebagai
langkah ke-5.

Langkah 5. ACTION & OUTCOME MEASURE

1. Tentukan apakah potensial penyebab modus kegagalan dapat dikontrol, eliminasi, terima
2. Jelaskan tindakan untuk setiap potensial modus kegagalan yang akan di eliminasi atau di
kontrol
3. Identifikasi Ukuran Outcome yang digunakan analisa dan uji redesain proses
4. Identifikasi penanggung jawab untuk melaksanakan tindakan tersebut
5. Tentukan apakah diperlukan dukungan manajemen puncak untuk melaksanakan
rekomendasi

29
 BAB IV
PELAPORAN

A. MEKANISME PELAPORAN

Pengelolaan
Resiko
Alur Pelaporan Insiden

Insiden

Buat Lapoaran Insiden

Penemu - Isi Fomulir Kejadian
Insiden - Waktu Pelaporan paling lambat 2x 24 jam

LAPOR Penagung jawab unit /poli

Melakukan grading resiko

Atasan yang
INVESTIGASI SEDERHANA Dilaporkan

Melapor ke Tim PMKP

Ketua Tim PMKP

Kepala Puskesmas

Hasil dari pelaporan disampaikan dan di diskusikan dalam loka karya lintas
program di Puskesmas setiap Tri wulan.

B. BENTUK PELAPORAN

Terlampir

30
 BAB V
PENUTUP

Demikian panduan ini disusun sebagai pedoman dalam menjalankan layanan pasien yang
aman, khususnya dalam rangka mencegah resiko-resiko yang ada dan mungkin terjadi dalam
memberikan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu di Puskesmas Banyuputih
Panduan ini masih jauh dari sempurna, oleh sebab itu panduan akan ditinjau kembali 2
sampai 3 tahun sesuai dengan tuntutan layanan dan standar akreditasi Puskesmas.

31