PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

RSUD KH. MUHAMMAD THOHIR

Pekon Atar Sedangkek kecamatan Krui Selatan Kabupaten Pesisir BaratKode Pos 34874
Email : rsudkrui@gmail.com Telp : 082186415842 (Kantor), 082186415831

SURAT KETERANGAN KONTROL

Nomor :

1. Nama :
2. NO. RM :
3. No. Kartu BPJS / KIS :
4. No. Surat Rujukan :
5. Tanggal Surat Rujukan :
6. Diagnose :

Terapi :

Belum dapat dikembalikan ke fasilitas perujuk dengan alasan :

1.
2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1.
2.
Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (Satu) kali kunjungan dengan diagnose diatas pada :
1. Tanggal :
2. Poli Tujuan :
3. No. Antrian :
Krui, __________________ 2020

Ttd dan Nama DPJP