SURAT KETERANGAN

No. RM :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :

1.

2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1.

2.
Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :

Tanggal :
No. Antrian :
Takalar, ………………….2018
Mengetahui
Dokter DPJP

(……………………………....)
……………………………………………………………………………………………………………….

SURAT KETERANGAN
No. RM :

Nama :

Diagnosa :

Terapi :

Belum dapat dikembalikan ke Fasilitas Perujuk dengan alasan :

1.

2.
Rencana tindak lanjut yang akan dilakukan pada kunjungan selanjutnya :
1.

2.
Surat keterangan ini digunakan untuk 1 (satu) kali kunjungan dengan diagnosa di atas pada :

Tanggal :
No. Antrian :
Takalar, ………………….2018
Mengetahui
Dokter DPJP

(……………………………....)