TRIPUTRA AGRO PERSADA GROUP

PT. Dwiwira Lestari Jaya – 1

Ds. Biatan Lempake, Kec. Biatan
Kab. Berau, Kalimantan Timur

SURAT RUJUKAN
No:………/DLJ-1/POLIBUN/………/2019

Kepada Yth,

Di,

Dengan Hormat,
Bersama ini kami kirimkan pasien dengan identitas sebagai berikut:
Nama : ……………………………………………………
Umur : ……………………………………………………
Nama Karyawan: ……………………………………………………
Status Pasien : Ybs/ Istri/ Suami/ Anak
Alamat : PT. Dwiwira Lestari Jaya – 1
Jabatan : ……………………………………………………
Diagnosis Awal : ……………………………………………………
Terapi : ……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………
……………………………………………………

Keterangan:
Surat ini berlaku untuk satu kali pemeriksan di Fasilitas Kesehatan Rujukan (standar obat generik)

Biatan,_______2019
Petugas Yang Merujuk

………………………
Lembar 1
Lembar 2
Kepada Yth,
Dokter Perusahaan PT. Dwiwira Lestari Jaya – 1

Bersama ini kami kirimkan kembali pasien tersebut di atas dengan data – data sebagai berikut:
Nama : ……………………………………………………
Diagnosis Akhir : ……………………………………………………
Terapi : ……………………………………………………
……………………………………………………
Saran : ……………………………………………………
……………………………………………………
…..…, ……………………………
Petugas Medis Penerima Rujukan

---------------------------------------------
Keterangan:
Lembar 1: Arsip Faskes Rujukan ---
Lembar 2: Arsip Klinik/ Kantor PT. DLJ – 1

PT. Dwiwira Lestari Jaya - 1