PEMERINTAH KOTA BANDA ACEH

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH MEURAXA

Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh (23238)
Telp./Faks. (0651) 43097/ 43095 Email: rsum@bandaacehkota.go.id
Website: http://rsum.bandaacehkota.go.id

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MASUK DAFTAR HITAM (BLACKLIST)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Riza Mulyadi, Sp. An, FIPM
Jabatan : Plt. Direktur RSUD Meuraxa Kota Banda Aceh
Alamat : Jl. Soekarno-Hatta, Banda Raya, Banda Aceh
Telepon/Fax : (0651) 43097/43095
Email : meuraxa.rsud.bna@gmail.com

Menyatakan bahwa Perusahaan saya memiliki kinerja baik dan tidak masuk dalam
daftar hitam (Blacklist) PT PLN (Persero) maupun dalam proses Blacklist Bank Dunia
ataupun pada suatu instansi Pemerintah maupun swasta.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya. Apabila di

kemudian hari, ditemui bahwa data kinerja baik dan tidak masuk daftar hitam yang
kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan
sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi pidana dan perdata sesuai dengan ketentuan
perundang- undangan yang berlaku.

Banda Aceh, 11 Desember 2023

Rumah Sakit Umum Daerah Meuraxa

Kota Banda Aceh

Materai
10000

dr. Riza Mulyadi, Sp. An, FIPM

Plt. Direktur RSUD Meuraxa
Kota Banda Aceh