PEMERINTAH KABUPATEN SERDANG BEDAGAI

RUMAH SAKIT UMUM SULTAN SULAIMAN

Jalan Negara Km.58 No.315 Telp. 0621-42100 Fax. 0621-442022 Email: rsuss_sergai@yahoo.co.id
SEI RAMPAH – SUMATERA UTARA Kode Pos - 20695

SURAT RUJUKAN BALIK

Rumah Sakit :

Nama Pasien :

Umur :

No. kartu BPJS :

Diagnosa :

Pasien tersebut diatas sudah stabil, pengobatan selanjutnya dilakukan di Fasilitas

Kesehatan Tingkat Pertama dengan obat rujuk balik sebagai berikut :

1. ……………………………………………………
2. ……………………………………………………
3. ……………………………………………………
4. ……………………………………………………
5. ……………………………………………………

Pasien masih perlu kontrol rutin ke Rumah Sakit selama :

1 (Satu) bulan 2 (Dua) bulan 3 (Tiga) bulan

4 (Empat) bulan 5 (Lima) bulan 6 (Enam)

bulan

Selanjutnya akan dilakukan re-assesmen.

Pasien telah selesai pengobatan di Rumah Sakit selanjutnya pengobatan dilakukan

Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama.

Sei Rampah, …………………….20

Dokter yang merawat,

(……………………………….…..)
Nama Dokter, Stempel, Tandatangan
 SURAT RUJUKAN BALIK

Teman Sejawat Yth,

Mohon kontrol selanjutnya penderita:

Nama Pasein :

Diagnosa :

Terapi :

Tindak lanjut yang dianjurkan :

Pengobatan dengan obat-obatan

…………………X………………. …………………X……………….

…………………X………………. …………………X……………….

…………………X………………. …………………X……………….

…………………X……………….

Kontrol kembali ke Rumah Sakit Tanggal : ……………………….

Lain-lain ……………………………………………………………

Sei Rampah, …………………….20

Dokter yang merawat,

(……………………………….…..)
Nama Dokter, Stempel, Tandatangan