DINAS KESEHATAN KABUPATEN

PANGANDARAN
UPTD PUSKESMAS PARIGI

Alamat : Jl. Raya Cijulang No. 143 Parigi

Telepon. ( 0265 ) 633138
Email : pkm.parigi@yahoo.com

FORM RUJUKAN UMUM

Nomor : ……………………………………….
Kepada Yth. …………………………….
Dokter …………………….
Di……………………………..

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Pasien dengan identitas :
Nama : …………………………………………………………………………………
Prasangka diagnosa : …………………………………………………………………………………
Sudah dilakukan : …………………………………………………………………………………
Mohon pemeriksaan dan penanganan yang lebih lanjut.
Atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terimakasih.

Parigi, ……………………..2021
Salam Sejawat,
Dokter Puskesmas Parigi

…………………………………………..
Nip.

FORMULIR JAWABAN RUJUKAN

Kepada Yth. ……………………
Dokter ……………………………
Di……………………………………

Dengan hormat,
Bersama ini kami kirimkan Pasien dengan identitas :
Nama : …………………………………………………………………………………
Diagnosa : …………………………………………………………………………………
Sudah dilakukan : …………………………………………………………………………………
Tindak Lanjut yang dianjurkan :
 Pengobatan dengan Obat-obatan ………………………………..............  Perlu Rawat Inap
 Kontrol Kembali Ke RS Tanggal ………………………………………………..  Konsultasi Selesai

…..……………, ……………………..2020
Salam Sejawat,
Dokter ……………………………

…………………………………………..
Nip.