SURAT RUJUKAN PESERTA BPJS KESEHATAN

Nomor Rujukan :
No. Urut Bulan Tahun

Puskesmas / Dokter Keluarga : ……………………………………………. Kode : 0401

Kabupaten / Kota : ……………………………………………. Kode : 6402

Kepada Yth : TS. Dr. ………………………………….

di : ………………………………………………

Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

Nama :
No. Kartu BPJS Kesehatan :
Diagnosa :
telah diberikan :

Demikian atas bantuannya, diucapkan terimakasih

Salam Sejawat

( ………………………………… )

SURAT RUJUKAN BALIK

Yth. dr. ……………………………………………

Mohon kontrol selanjutnya atas pasien :

Nama : Umur : …………………(L / P)

No. Kartu BPJS Kesehatan : Status : P / S / I / 1 / 2 / 3
Diagnosa :

Tindak Lanjut yang dianjurkan

Perlu rawat inap

Kontrol Kembali ke RS tanggal ……………………………………
Konsultasi Selesai
Pengobatan lanjutan di Fakes Pertama dengan terapi :
1. ……………………………………..
2 ……………………………………..
3. ……………………………………..
4. ……………………………………..

Dokter Rumah Sakit

Catatan :

( ………………………………………. )