Tanggal Pengambilan Unit Pengirim Tanggal Pengambilan Unit Pengirim Tanggal Pengambilan Unit Pengirim Tanggal Pengambilan Unit Pengirim
Jam Terima / Hasil Sampel : Jam Terima / Hasil Sampel : Jam Terima / Hasil Sampel : Jam Terima / Hasil Sampel :
Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien : Nama Pasien :
Alamat : Alamat : Alamat : Alamat :
Tgl.Lahir/umur : L/P Tgl.Lahir/umur : L/P Tgl.Lahir/umur : L/P Tgl.Lahir/umur : L/P
Nama Hasil Nilai Satuan Nama Hasil Nilai Satuan Nama Hasil Nilai Satuan Nama Hasil Nilai Satuan
Pemeriksaan Rujukan Pemeriksaan Rujukan Pemeriksaan Rujukan Pemeriksaan Rujukan
Hematologi Hematologi Hematologi Hematologi
P : 14-18 P : 14-18 P : 14-18 P : 14-18
* Hematologi (Hb) W : 11-16 g / dl * Hematologi (Hb) W : 11-16 g / dl * Hematologi (Hb) W : 11-16 g / dl * Hematologi (Hb) W : 11-16 g / dl
A : 10-16 A : 10-16 A : 10-16 A : 10-16
* Golda * Golda * Golda * Golda
* Rhesus /RH * Rhesus /RH * Rhesus /RH * Rhesus /RH
* LED P : <15 mm/jam * LED P : <15 mm/jam * LED P : <15 mm/jam * LED P : <15 mm/jam
W :<20 mm/jam W :<20 mm/jam W :<20 mm/jam W :<20 mm/jam
Kimia Klinik Kimia Klinik Kimia Klinik Kimia Klinik
* GDS <180 mg/dl * GDS <180 mg/dl * GDS <180 mg/dl * GDS <180 mg/dl
* GDP 70 - 115 mg/dl * GDP 70 - 115 mg/dl * GDP 70 - 115 mg/dl * GDP 70 - 115 mg/dl
* GD2PP 80 - 120 mg/dl * GD2PP 80 - 120 mg/dl * GD2PP 80 - 120 mg/dl * GD2PP 80 - 120 mg/dl
* Asam Urat P : 3,4 - 8,4 mg/dl * Asam Urat P : 3,4 - 8,4 mg/dl * Asam Urat P : 3,4 - 8,4 mg/dl * Asam Urat P : 3,4 - 8,4 mg/dl
W : 2,8 - 7,3 W : 2,8 - 7,3 W : 2,8 - 7,3 W : 2,8 - 7,3
L: 3,5 - 8,5 L: 3,5 - 8,5 L: 3,5 - 8,5 L: 3,5 - 8,5
* Kolesterol 140 - 200 mg/dl * Kolesterol 140 - 200 mg/dl * Kolesterol 140 - 200 mg/dl * Kolesterol 140 - 200 mg/dl