PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR

DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN

UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271 Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com Email : pskmtanahmerah@gmail.com

FORM HASIL LABORATORIUM FORM HASIL LABORATORIUM

Nama : RM : Nama : RM :
Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak, Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak,
Alamat : Gizi, Usila Dan UGD Alamat : Gizi, Usila Dan UGD

No Darah Hasil Nilai Normal No Darah Hasil Nilai Normal

1 Darah Lengkap 1 Darah Lengkap
2 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr% 2 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr%
3 Golongan Darah A,B,AB,O (+/-) 3 Golongan Darah A,B,AB,O (+/-)
4 HIV / IMS Negatif 4 HIV / IMS Negatif
5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif
6 HBsAg / Hepatitis Negatif 6 HBsAg / Hepatitis Negatif
7 Syphilis Negatif 7 Syphilis Negatif
8 Rapid (Sars-Covid) Negatif 8 Rapid (Sars-Covid) Negatif
9 Rapid (Antigen) Negatif 9 Rapid (Antigen) Negatif

No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl 1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl
2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl 2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl
3 Cholesterol N: <200 mg/dl 3 Cholesterol N: <200 mg/dl
4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl 4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl

No Urinalisa Hasil Nilai Normal No Urinalisa Hasil Nilai Normal

1 PH 1 PH
2 Protein Negatif 2 Protein Negatif
3 Bilirubin Negatif 3 Bilirubin Negatif
4 Urobilin 4 Urobilin
5 Glukosa Negatif 5 Glukosa Negatif
6 Plano Test Negatif / Positif 6 Plano Test Negatif / Positif

No Dahak Hasil Nilai Normal No Dahak Hasil Nilai Normal

1 BTA Negatif 1 BTA Negatif
PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR PEMERINTAH KABUPATEN INDRAGIRI HILIR
DINAS KESEHATAN DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH UPT. PUSKESMAS TANAH MERAH
Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271 Jalan Bandes No.492 RT.005 RW.003 Desa Tanah Merah - Kode Pos 29271
Email : pskmtanahmerah@gmail.com Email : pskmtanahmerah@gmail.com

FORM HASIL LABORATORIUM FORM HASIL LABORATORIUM

Nama : RM : Nama : RM :
Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak, Umur : Poli : Umum, KIA, Gigi, Anak,
Alamat : Gizi, Usila Dan UGD Alamat : Gizi, Usila Dan UGD

No Darah Hasil Nilai Normal No Darah Hasil Nilai Normal

1 Darah Lengkap 1 Darah Lengkap
2 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr% 2 Haemoglobin LK : 14-18 gr%, PR: 12-14 gr%
3 Golongan Darah A,B,AB,O (+/-) 3 Golongan Darah A,B,AB,O (+/-)
4 HIV / IMS Negatif 4 HIV / IMS Negatif
5 Malaria Negatif 5 Malaria Negatif
6 HBsAg / Hepatitis Negatif 6 HBsAg / Hepatitis Negatif
7 Syphilis Negatif 7 Syphilis Negatif
8 Rapid (Sars-Covid) Negatif 8 Rapid (Sars-Covid) Negatif
9 Rapid (Antigen) Negatif 9 Rapid (Antigen) Negatif

No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal No Kimia Klinik Hasil Nilai Normal
1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl 1 Gula Darah Sewaktu N: 70-180 mg/dl
2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl 2 Gula Darah Puasa N: 70-130 mg/dl
3 Cholesterol N: <200 mg/dl 3 Cholesterol N: <200 mg/dl
4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl 4 Asam Urat LK: 3-7 mg/dl, PR:2-6 mg/dl

No Urinalisa Hasil Nilai Normal No Urinalisa Hasil Nilai Normal

1 PH 1 PH
2 Protein Negatif 2 Protein Negatif
3 Bilirubin Negatif 3 Bilirubin Negatif
4 Urobilin 4 Urobilin
5 Glukosa Negatif 5 Glukosa Negatif
6 Plano Test Negatif / Positif 6 Plano Test Negatif / Positif

No Dahak Hasil Nilai Normal No Dahak Hasil Nilai Normal

1 BTA Negatif 1 BTA Negatif