PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

UPT-BLUD PUSKESMAS NIPAH

Jalan Malaka, Dusun Nipah Dusun Desa Malaka
Kecamatan Pemenang, Kabupaten Lombok Utara
Telp.082340892847 Email:nipahpuskesmas40@yahoo.com

Nama Pasien : No. RM :

Umur : Nomor Lab :
Jenis kelamin : L/P Ruang/Poli :
Alamat : Tanggal :

NILAI NORMAL NILAI NORMAL

JENIS HASI JENIS
NO NO HASIL LAKI- WANIT
PEMEIRKSAAN L LAKI-LAKI WANITA PEMEIRKSAAN
LAKI A
1. KIMIA KLINIK 3. URINALISA
1. Gula Darah 1. Blood/Eritrosit Negatif Negatif
a. Gula Darah Puasa <120 mg/dl <120 mg/dl 2. Bilirubin Negatif Negatif
b. Gula Darah Sewaktu 70 – 140mg/dl 70 - 140mg/dl 3. Urobilinogen Negatif Negatif
c. GulaDarah 2 Jam PP < 140 mg/dl < 140 mg/dl 4. Keton Negatif Negatif
2. Cholesterol 100- 200 100- 200 mg/dl 5. Reduksi
Negatif Negatif
mg/dl
3. AsamUrat 3,4-8,0 mg/dl 2,4- 6,0 mg/dl 6. Protein Negatif Negatif
2. HEMATOLOGI/ IMUNOLOGI 7. Leukosit Negatif Negatif
a. Darah Lengkap terlampir 8. Nitrit Negatif Negatif
b. Gol.Darah 9. Ph 5,0- 9,0 5,0- 9,0
c. Malaria Mikroskopis Negatif Negatif 10. Segmen Negatif Negatif
d. Malaria Stik Negatif Negatif 4. SPUTUM BTA
e. HbsAg Negatif Negatif a. S1
Negatif Negatif
(Sewaktu Pertama)
f. HCG/ PP Test b. P (Pagi) Negatif Negatif
c. S2
g. Widal Slide Negatif Negatif
(SewaktuKedua)
- Thypi O Negatif Negatif
- Thypi H Negatif Negatif
- Parathypi AH Negatif Negatif
- Parathypi BH Negatif Negatif
h. HbStik 11,0-15,0 11,0-15,0
i. Lain-lain

Dokter Penanggung Jawab, Pemeriksa,

(______________________) (____________________)