PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN TIMUR

UPTD PUSKESMAS BABANG
Jln. Raya Babang Labuha kode pos 97791

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli Pengirim : Umur :

Tanggal : Alamat :

Nama Pasien : No. RM :

Diagnosa / Ket Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Spesimen Darah
Perempuan Laki – laki
malaria Negatif Negatif

Haemoglobin (HB) gr/dl 12 – 16 g/dl 13 – 18 g/dl

GDS mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl

GDP mg/dl ≥ 126 mg/dl ≥ 126 mg/dl

Asam Urat mg /dl 2.3 – 6,1 mg/dl 3,6 – 8,2 mg/dl

Cholesterol Total mg/dl ≤ 200 mg/dl ≤ 200 mg/dl

Golongan Darah Negatif

Rpt DBD
Pemeriksaan Bakteriologi & Imunoserologi
BTA Negatif
Skin Smear Negatif
HIV Negatif
HbsAg Negatif
Syphilis Negatif
Swab Test Ag Negatif
Pemeriksaan Urine
Glukosa Urine Negatif
Protein Urine Negatif
PPTS
PEMERIKSAAN Lain -lain

Analis pemeriksa Kord, Ruang Laboratorium

Fitri Maryati M Imam Amd,Ak

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA SELATAN

KECAMATAN BACAN TIMUR
UPTD PUSKESMAS BABANG
Jln. Raya Babang Labuha kode pos 97791

FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Poli Pengirim : Umur :

Tanggal : Alamat :

Nama Pasien : No. RM :

Diagnosa / Ket Klinik

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Spesimen Darah
Perempuan Laki – laki
malaria Negatif Negatif

Haemoglobin (HB) gr/dl 12 – 16 g/dl 13 – 18 g/dl

GDS mg/dl ≥ 200 mg/dl ≥ 200 mg/dl

GDP mg/dl ≥ 126 mg/dl ≥ 126 mg/dl

Asam Urat mg /dl 2.3 – 6,1 mg/dl 3,6 – 8,2 mg/dl

Cholesterol Total mg/dl ≤ 200 mg/dl ≤ 200 mg/dl

Golongan Darah Negatif

Rpt DBD
Pemeriksaan Bakteriologi & Imunoserologi
BTA Negatif
Skin Smear Negatif
HIV Negatif
HbsAg Negatif
Syphilis Negatif
Swab Test Ag Negatif
Pemeriksaan Urine
Glukosa Urine Negatif
Protein Urine Negatif
PPTS
PEMERIKSAAN Lain -lain

Analis pemeriksa Kord, Ruang Laboratorium

Fitri Maryati M Imam Amd,Ak