FORMULIR HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

UPT PUSKESMAS SALOPA

Jalan Raya Salopa Nomor 226 Kode Pos 46192 Tasikmalaya
Email : pkm.salopa@tasikmalayakab.go.id

NO. RM
No Lab : …………………………….
Nama : ……………………………. Penanggung jawab : …………………….
Usia : ……………………………. Alamat : …………………….
L P Tanggal : …………………….
HEMATOLOGI KIMIA ANALITIK
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
P : 11.5 - 16.5 Glukosa sewaktu 75-180 mg/dl
Hemoglobin
L : 12.5 - 18.5 Glukosa puasa 75-110 mg/dl
Leukosit 4.000 - 10.000 / mm3 Glukosa 2 jam PP 80-144 mg/dl
Hematokrit 35 - 45 % Ureum 20-40 mg/dl
Eritrosit 3.5 - 5.5 jt Creatinin 0,5-1,1 mg/dl
130.000 - 400.000
Trombosit mm3 Asam Urat L : 3,4 – 7,0 mg/dl
Diffcount P : 2,5 – 6,0 mg/dl
*basofil Cholesterol total < 200 mg/dl
*eosinofil Cholesterol HDL <35 mg/dl
*netrofil segmen Cholesterol LDL <150 mg/dl
*netrofil batang Trigliserida <150 mg/dl
*limfosit SGOT 5-37 (u/l)
*monosit SGPT 5-32 (u/l)
Golongan darah Bilirubin total 0.2 - 1 (mg%)
LED 7 - 15 mm/jam Bilirubin direk 0 - 0.2 (mg%)
Bilirubin indirek 0.2 - 0.0.8 (mg%)
IMUNO-SEROLOGI URIN LENGKAP
Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Test widal Warna Kuning terang
*S. Tiphy O Negatif Kejernihan Jernih
*S. Tiphy H Negatif pH 6-8
*S. Paratiphy AO Negatif Berat jenis 1.000-1.030
*S. Paratiphy AH Negatif Protein Negatif
*S. Paratiphy BO Negatif Urobilin Negatif
*S. Paratiphy BH Negatif Bilirubin Negatif
*S. Paratiphy CO Negatif Keton Negatif
*S. Paratiphy CH Negatif Eritrosit Negatif
HIV Nonreaktif Leukosit Negatif
Siphylis Nonreaktif Nitrit Negatif
HBSAg FESESS
BAKTERIOLOGI Pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Pewarnaan BTA Negatif Warna Kuning kecoklatan
Pewarnaan Gram Lendir Tidak ditemukan
Malaria Darah Tidak ditemukan
Puss Tidak ditemukan
Telur cacing Tidak ditemukan
Pemeriksa

Ai Ehan , Amd. AK