PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN

PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor Camat Sahu Timur Kec.Sahu Timur
Email: pkmakelamo2008@gmail.com Kode Pos 97753
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : (L/P) Dokter/Dokter gigi :
Usia : thn Tanggal :
Alamat : BPJS/KIS/UMUM :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH HASIL
Golongan Darah O A B AB

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Glukosa Puasa mg/dl < 110
Glukosa JPP mg/dl < 200
Glukosa Sewaktu mg/dl < 200
Kholesterol Total mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl = 3,5 – 7,2 =2,6 - 6

IMUNOLOGI
HBs AG Negatif
Anti HBs Negatif
Anti HCV Negatif
Syphilis/Treponema Negatif
Narkoba : -THC Negatif
- AMP Negatif
- Morpin Negatif
Rapid Dengue IgG/IgM Negatif

WIDAL
Parasit Malaria Negatif
Antigen Covid-19

PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN
PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor Camat Sahu Timur Kec.Sahu Timur
Email: pkmakelamo2008@gmail.com Kode Pos 97753
FORMULIR PERMINTAAN PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Nama Pasien : (L/P) Dokter/Dokter gigi :
Usia : thn Tanggal :
Alamat : BPJS/KIS/UMUM :

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
DARAH HASIL
Golongan Darah O A B AB

KIMIA KLINIK HASIL NILAI NORMAL

Glukosa Puasa mg/dl < 110
Glukosa JPP mg/dl < 200
Glukosa Sewaktu mg/dl < 200
Kholesterol Total mg/dl < 200
Asam Urat mg/dl = 3,5 – 7,2 =2,6 - 6

IMUNOLOGI
HBs AG Negatif
Anti HBs Negatif
Anti HCV Negatif
Syphilis/Treponema Negatif
Narkoba : -THC Negatif
- AMP Negatif
- Morpin Negatif
Rapid Dengue IgG/IgM Negatif

WIDAL
Parasit Malaria Negatif
Antigen Covid-19