PEMERINTAH KABUPATEN HALMAHERA BARAT

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS AKELAMO
Jln. Kantor CamatSahuTimurKec.SahuTimur
Email: pkmakelamo2008@gmail.comKodePos 97753
FORMULIR SBAR

Dokter Konsulen :
Tanggal / jam konsul :

Nama :

S
No.Rm :
Tanggal masuk :
Umur :
Diagnosis masuk :
Keluhan saat ini :
(Situation )
Riwayat Penyakit Dahulu :

B
(Background )
Alergi :

Terapi dari Dokter :

Kesadaran :

A
(Assesment )
Tekanan Darah
Suhu
Nadi
Respirasi
TB
:

:
:

:
mm/Hg
o
C
x/menit
x/menit
cm
BB : Kg

Tindakan yang sudah dilakukan :

R
(Recommendation )
Instruksi Dokter :

Petugas

( )