Sbar Tbak

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
Jln. Alun-Alun Desa Kolser Kec. Kei Kecil – Langgur Maluku Tenggara 97611
Email : kolserhealthcenters@gmail.com
FORMULIR SBAR
Pemberi informasi : Tanggal :
Penerima informasi : Jam :
Nama :
S
(Situation)
TTL/Umur
No RM
:
:
Keluhan saat ini :
Tempat di rawat :
Riwayat penyakit :
B
(Background)
dahulu
Alergi :
Terapi dari dokter :
Masalah saat ini : SpO2 :
A
(Assesment)
Tekanan darah
Nadi
:
:
RR
Suhu :
:
BB :
TB :
:
Tindakan yang :
R
(Recommendation
sudah dilakukan
Instruksi dokkter :
Petugas
( )
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
FORMULIR SBAR dan TBAK

Pemberi informasi : Tanggal :
Penerima informasi : Jam :
Nama : Tanggal : Jam :
S
(Situation)
TTL/Umur
No RM
:
:
T
Keluhan saat ini :
Tempat di rawat :
Tulis lengkap
:
advis dokter
Riwayat penyakit :
B
(Background)
dahulu
Alergi :
BBaca ulang
Terapi dari dokter : advis dokter
Masalah saat ini : SpO2 :
A
(Assesment)
Tekanan darah
Nadi
:
:
RR :
Suhu :
K
BB :
Konfirmasi
TB
:
Tindakan yang :
R
(Recommendation
sudah dilakukan SBAR
TGL : TGL :
TBK
) JAM: JAM:
Instruksi dokkter :
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN
Pemberi Informasi
Penerima informasi/pemberi persetujuan *
TANDA
(∓ )
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI
1 Diagnosis dan terapi

dan/atau tindakan medis
yang diperlukan
2 Alasan dan Tujuan
dilakukan rujukan;
3 Risiko yang dapat timbul
apabila rujukan tidak
dilakukan;
4 Transportasi rujukan;
5 Risiko atau penyulit yang

dapat timbul selama dalam perjalanan.
Tanda
tanga
Dengan ini menyatakan bahwa saya ............……………….......................................................................telah menerangkan hal-hal di
atas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien ……………………. ................. telah menerima
informasi sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf di kolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk Tanda
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya. tangan
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN
Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur................................................tahun,
laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyatakan

persetujuan/penolakan* untuk dilakukan rujukan terhadap saya /..............................................saya* bernama
.........................................................., tanggal lahir ............................ , laki-laki / perempuan*, alamat :
..................................................................................................................................................................................................
Saya memahami perlunya dan manfaat rujukan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk risiko yang
mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan.
Saya bertanggungjawab secara penuh atas segala akibat yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.
Kolser, tanggal .................................... Jam ...........................................
Yang menyatakan * Saksi-saksi:
( ) (_ ) ( _)
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
s
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER
FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN
Pemberian Informasi
Penerimaan
Informasi/pemberian
persetujuan *
JENIS INFORMASI ISI INFORMASI Tand
Diagnosis dan terapi
1 dan/atau Tindakan medis
yang dipergunakan
Alasan dan tujuan
2 dilakukan rujuk
Resiko yang dapat
3 timbul apabila rujuk
tidak dilakukan;
Transportasi Rujuk;
4
Resiko atau penyulit

yang dapat timbul
5
selama dalam
perjalanan.
Dengan ini meyatakan bahwa saya
……………………………………………………………………………………………... Tan
Telah menerangkan hal - hal diatas secara benar dan jelas dan memberikan kesempatan untuk bertanya dan/atau tan
berdiskusi.
Dengan ini menyatakan bahwa saya/keluarga pasien …………………………… telah menerima informasi
Tan
sebagaimana di atas yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya serta telah diberi kesempatan untuk
tan
bertanya/berdiskusi, dan telah memahaminya.
*bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi,maka penerima informasi adalah wall / keluarga terdekat
PERSETUJUAN / PENOLAKAN * RUJUKAN
Yang bertanda tangan dibawa ini, saya , nama ……………………………………, umur ………tahun, laki - laki/
perempuan*, alamat …………………………………………….. dengan ini menyatakan persetujuan/penolakan* untuk
dilakukan rujukan terhadap saya /…………. Saya* Bernama …………………………………, tanggal lahir ………………
laki - laki / Perempuan*, alamat;
…………………………………………………………………………………………………………………………………
Saya memahami perlunya dan menfaat rujukan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk resiko
mungkin timbul apabila rujukan tersebut dilaksanakan atau tidak dilaksanakan. Saya bertangung jawab secara penuh atas
yang timbul sebagai akibat dilakukan/tidak dilakukannya rujukan tersebut.
Kolser, tanggal …………………. Jam …………………………
Yang menyatakan* Saksi - saksi :
(___________________________) ( ____________________________) ( _____________________________ )

*coret yang tidak perlu
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KOLSER

Sbar Tbak

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sbar Tbak

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PEMERINTAH KABUPATEN MALUKU TENGGARA

Masalah saat ini : SpO2 :

FORMULIR SBAR dan TBAK

Masalah saat ini : SpO2 :

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

1 Diagnosis dan terapi

5 Risiko atau penyulit yang

PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Yang bertandatangan di bawah ini, saya , nama .................................................................................. , umur................................................tahun,

laki-laki/ perempuan*, alamat.................................................................................................dengan ini menyatakan

Kolser, tanggal .................................... Jam ...........................................

Yang menyatakan * Saksi-saksi:

FORMULIR PERSETUJUAN / PENOLAKAN* RUJUKAN

Resiko atau penyulit

PERSETUJUAN / PENOLAKAN * RUJUKAN

Kolser, tanggal …………………. Jam …………………………

Yang menyatakan* Saksi - saksi :

(_) ( ) ( ___ )

Anda mungkin juga menyukai