PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS JASINGA
Jl. Letnan Sayuti No. 20 Desa Pamagersari Kec. Jasinga Kab. Bogor
Kode Pos 16670 Tlp. (0251) 8688288
email : puskesmasjasinga@gmail.com

LEMBAR KONSULTASI PASIEN DENGAN TELEPON DAN LEMBAR

ELEKTONIK LAINNYA

Nama :
Tanggal Lahir:
Nomor RM :
SBAR ( Situation, Background, Assesment, TBaK ( Tulis, Baca
Recomendation ) Ulang, Konfirmasi )

S
T
Tulis Lengkap Advice Dokter
ituation

B
Ba
Baca Ulang Advice Dokter
ackground

RPD :

Alergi :

A
Tuliskan Hasil Pengkajian : K
Kesadaran : Konfirmasi
ssesment TD :
Nadi :
RR :
Suhu :
Status Lokalis :

R
Tindakan/askep yang sudah SBAR TBaK
dilakukan : Tgl : Tgl :
ecomendation Jam : Jam :
Instruksi Dokter :