DINAS KESEHATAN

UPT PUSKESMAS PORIS GAGA LAMA

Taman Poris Gaga Jl. Flamboyan II Blok F4 RT. 001 / 006 Kelurahan Poris Gaga
Kecamatan Batuceper – Kota Tangerang - 15122 Tlp. 021 - 29860716

LEMBAR KONSUL PASIEN DENGAN TELEPON DAN ELEKTRONIK LAINNYA

NAMA :

TANGGAL LAHIR :

ALAMAT :

NO RM :

SBAR ( Situation, Background, Assessment, Recommendation) TBAK ( Tulis, Baca Ulang, Konfirmasi )

Tgl : Jam : Tgl : Jam :

S Situation
Nama : Tulis lengkap advisi dokter

Ruangan : T
Keluhan saat ini :

Riwayat Penyakit :
B Background
Baca ulang advisi dokter

Riwayat Alergi :
BA
Terapi yang diberikan :

Ku : Kesadarn / GCS :
A Assesment
TD : mmHg N : x/m S: c Konfirmasi

RR : x/m SpO2 : K
Keluhan nyeri : Ya/Tidak Skala :

Lab :

Tindakan / Asuhan keperawatan yang sudah

R Recommendation
diberikan :
SBAR TBAK

Tgl : Tgl :

Jam : Jam :
Instruksi DPJP / Pemeriksa :