FORMULIR SBAR

(Situation, Background, Assesment, Recommendation)

Nama Pasien : Ruangan :

S Umur : Nomor MR :

DPJP : Tanggal masuk :

Diagnosis masuk :
Situation Keluhan saat ini :

Riw. Penyakit Dahulu :

B Alergi :

Terapi dari DPJP :

Background

Kesadaran :

A
 TD :

Nadi :

Nafas :
Assesment Suhu :

Tindakan (Asuhan Keperawatan) yang sudah dilakukan :

R Instruksi/Order Dokter :

Recommendation

Yang menerima
Tanggal/Jam Yang melapor laporan Saksi
 No. RM IBU
: __________________
HAMIL NAMA:_________________________
No. RM
PEMERINTAH KABUPATEN BANYUMAS
DINAS KESEHATAN Nama
PUSKESMAS I AJIBARANG
Jl.Raya Ajibarang Telp.(0281)57129,Kode Pos: TGL Lahir/ Umur
53163
Email :puskes1ajb@gmail.com Alamat

LEMBAR KONSUL PASIEN DENGAN TELEPON DAN ELETRONIK LAINYA

SBAR ( SITUATION, BACKGROUND, TBK (TULIS, BACA ULANG,

ASSESMENT, REKOMMENDATION) KONFIRMASI)
TGL : JAM : TGL : JAM :

s T
Tulis lengkap
Advid dokter

B B
Baca ulang
Advis dokter

A K
Konfirmasi
R
SBAR TBK
TGL : TGL :
JAM : JAM :