DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS WARA UTARA KOTA
JL.Dr.RATULANGI,KEC.WARA UTARA KOTA PALOPO
E-MAIL PKM.WUK@gmail.com
FORMULIR SBAR
Dokter Konsulen :
Tanggal/Jam Konsul :
Nama :
No.RM :
S
Tanggal masuk :
Umur :
Diagnosa masuk :
B
Riwayat penyakit dahulu :
Alergi :
Terapi :
(Background)
A
Keadaan Umum : Pernapasan :
Tekanan Darah : Suhu :
Nadi :
(Assessment)
R
(Recommendation)
Tindakan yang sudah dilakukan
Instruksi Dokter :
:
Petugas,
( )