PEMERINTAH KABUPATEN MANGGARAI

DINAS KESEHATAN
UPTD - PUSKESMAS REO
Jalan Pelabuhan Reo – Kedindi, Kelurahan Wangkung, Kecamatan Reok,
Kabupaten Manggarai, Provinsi Nusa Tenggara Timur

FORMULIR SBAR

Dokter konsul :

Tanggal/Jam konsul :

S Nama:
(Situation) No RM:
Tanggal Masuk:
Umur:
Diagnosis Masuk;
Keluhan Saat Ini:

B Riwayat Penyakit Dahulu:

(Background) Alergi:
Terapi dari dokter:

A Kesadaran:
(Assessment) Tekanan darah:
Nadi:
RR:
Suhu:

R Tindakan yang sudah dilakukan:

(Recommendation)

Instruksi dokter: