PEMERINTAH KABUPATEN

KAPUAS DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS LUPAK
Jalan Kelapa Muda no.58 Lupak Dalam Kode Pos 73583 HP. 085248801600
Email: puskesmaslupak75@gmail.com Facebook : Puskesmas Lupak

Nomor RM: Tanggal & jam konsul:

LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
S Pelapor : Penerima Laporan:

SITUATION Nama Pasien: Umur: tahun

Problem/Keluhan:

B
BACKGROUND RPD:

Riwayat Alergi:
GCS : E V M
TD: mmHg Suhu :
Nadi: x/mnt SpO2 :
RR : x/mnt skala nyeri :

Pemeriksaan Penunjang:

Pemeriksaan fisik:

Terapi saat ini:

A
ASSESSMENT

R Usulan dan Petunjuk:

RECOMMENDATION

Paraf Dokter Pelapor