Anda di halaman 1dari 1

Hari/ Tanggal :

Pukul :

PEMERINTAH KOTA BEKASI


DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JATISAMPURNA
Jalan Mendut RT. 003 RW.001 Jatisampurna,
Telp (021)28674422
LEMBAR KOMUNIKASI SBAR
email:pkmjatisampurna2018@gmail.com
Kel. Jatisampurna Kec. Jatisampurna - Bekasi 17433

S Pelapor : Penerima Laporan :


SITUATION
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :

Keluhan :

B Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Riwayat Penggunaan
Obat :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan
KU : TD : RR :
Kesadaran : HR : T:

A
ASSESSMENT

R
RECOMMENDATION

Penerima Laporan Pelapor

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai