PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Web : puskesmaspklkuras2.wordpress Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082352085443

Tanggal :
Pukul :

PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II LEMBAR KOMUNIKASI EFEKTIF SBAR

S Pelapor : Penerima Laporan :

SITUATION
Nama Pasien :
Umur :
Alamat :
Keluhan :

B Riwayat Penyakit :
BACKGROUND
Riwayat Penggunaan Obat :

Riwayat Alergi :

Pemeriksaan Tanda Vital

TD : mmHg RR : x/i
0
HR : x/i T : C

A
ASSESSMENT

R
RECOMMENDATION

Instruksi / anjuran dari yang menerima

laporan
 PEMERINTAH KABUPATEN PELALAWAN
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS PANGKALAN KURAS II
Jl. Lintas Timur Desa Terantang Manuk Kec. Pangkalan Kuras Kab. Pelalawan Kode Pos : 28382
Web : puskesmaspklkuras2.wordpress Email : pkmpangkalankuras2@yahoo.com, No. HP : 082352085443

T
( TULIS )

B ( Ceklis ( ) jika sudah dibaca ulang

( BACA ULANG )

K ( Ceklis ( ) jika sudah dikonfirmasi pemberi instruksi

( KONFIRMASI )

Tanggal / Jam : Penerima instruksi Pemberi instruksi Keterangan

( ) ( )